Катаральное или гнойное воспаление желчного пузыря, а также вне-и внутрипеченочных желчных протоков.

Этиология и патогенез. Этиологическим фактором чаще всего является бактериальная флора; отмечается тесная связь с хроническими очагами инфекций, лямблиозом, перенесенным вирусным гепатитом, желудочно-кишечными инфекциями, повторными ОРВИ. Указанные причины, аномалии развития желчных путей и неправильный режим питания ведут к нарушению секреции и оттока желчи, возникновению двигательных расстройств, на фоне которых в застойной желчи происходит изменение ее коллоидных свойств, снижаются бактерицидные свойства, развивается воспалительный процесс. В большинстве случаев хронические формы воспаления желчных путей сочетаются с хроническими гастритами, дуоденитами, дискинезией и дисбактериозом кишечника, явлениями энтероколита, реактивными гепатитами и панкреатитами.

Клиническая картина. Выделяют острые и хронические холецистохолангиты. Острые начинаются с повышения температуры тела, резких болей в животе, иногда рвоты. Пузырные рефлексы (Ортнера и др.) положительные, имеется болезненность, иногда дефанс мышц в правом подреберье и в зоне Шоффара. У части больных наблюдается увеличение печени. Острые формы болезни необходимо дифференцировать от безжелтушных вариантов вирусного гепатита, следить за динамикой уровня лейкоцитов, исключают хирургическую патологию.

Чаще встречаются хронические холецистохолангиты, ведущим признаком которых являются боли с локализацией в правой половине живота. Характер болей разнообразный, чаще приступообразный. Вначале боли возникают после приема пищи, особенно жирной, острой; связаны с физической нагрузкой и эмоциональным перенапряжением. В дальнейшем они становятся

более частыми, проявляются независимо от приема пищи, присоединяется ощущение тяжести в правом подреберье или эпигастральной области. Чаще боли возникают после ОРВИ, гриппа. У ряда больных имеются симптомы общей интоксикации, длительный субфебрилитет. В отдельных случаях могут наблюдаться кол-лаптоидные состояния. Язык обложен серовато-белым налетом. При пальпации определяется болезненность в правом подреберье, зоне Шоффара, эпигастральной области. Печень эластичной консистенции, иногда слегка уплотнена, выступает из-под края реберной дуги на 1—5 см, край болезненный. Положительные симптомы Ортнера, Кэра. У детей раннего возраста, а иногда и школьного возраста отмечается некоторое увеличение селезенки. Желтухи обычно не наблюдается.

Функциональные изменения сердца иногда столь выражены, что служат поводом для ошибочного диагноза ревматизма. В анализах крови в остром периоде и при обострениях отмечаются лейкоцитоз, нейтро-фильный сдвиг, иногда повышенная СОЭ.

Функциональные пробы печени: содержание били-рубина, активность ферментов (аминотрансферазы, альдолазы), белково-осадочные показатели, протеинограмма — у подавляющего большинства детей в пределах нормы.

Более трудны для диагностики латентные формы, при которых наблюдаются общие симптомы интоксикации, субфебрильная температура, нерезкое увеличение печени.

Лабораторная диагностика воспалительных заболеваний желчных путей основывается на проведении классического дуоденального зондирования, а также фракционного и хроматического с последующей микроскопией порций желчи, бактериального исследования желчи, рентгенологического исследования желчных путей с введением контрастного вещества, УЗИ.

Дуоденальное зондирование выявляет наличие желчи с хлопьями и примесью слизи. Микроскопическое исследование желчи следует проводить непосредственно после извлечения желчи, так как протеолитические ферменты поджелудочной железы и желчные кислоты изменяют форму и разрушают форменные элементы желчи в течение 1—3 мин. Исследуют не только осадок, но и хлопья слизи, так как в них дольше сохраняются лейкоциты и другие форменные элементы. Хлопья слизи лучше заметны в тонком слое желчи на темном фоне. О воспалительных изменениях судят по скоплениям эпителиальных клеток в «обломках» лейкоцитов, так называемых лейкоцитоидов, комочках слизи, лейкоци rax, обнаруживаемых в хлопьях слизи. Важен «фон», на котором обнаруживаются воспалительные элементы (кристаллы холестерина, желчные кислоты, билирубинат кальция, которые являются косвенными признаками воспалительного процесса в желчном пузыре, а также могут указывать на функциональные расстройства печеночной клетки). Важно оценивать ход дуоденального зондирования для диагностики формы дискинезии желчных путей, которая обычно сопутствует воспалительным изменениям.

Хроматическое дуоденальное зондирование благодаря сине-зеленой окраске пузырной желчи позволяет четко дифференцировать порции желчи. Это важно, когда пузырная желчь имеет слабое окрашивание, например, при гиперкинетических дискинезиях, при значительном нарушении концентрационной способности желчного пузыря, нарушении экскреторной функции гепатоцитов. Методика хроматического дуоденального зондирования следующая: за 12 ч до зондирования (накануне вечером) ребенок принимает метиленовую синь в желатиновой капсуле (0,05—0,07 г ребенку 10— 12 лет). При зондировании получают сине-зеленую порцию В при неизмененных по цвету порциях А, С. При подозрении на панкреатит хроматическое дуоденальное зондирование не проводят, так как метилено-вая синь может вызвать обострение панкреатита.

Фракционное или многомоментное дуоденальное зондирование основано на измерении количества отдельных порций желчи, полученных за каждые 5 мин, что позволяет установить спазм сфинктера Одди и различные виды дискинезии.

Посев желчи выявляет кишечную палочку, различные кокки, иногда дрожжеподобные грибы рода кан-дида. Воспаление желчных путей обычно сопровождается кишечным дисбактериозом, наблюдается одинаковый микробный пейзаж желчи и кишечника. Проводятся следующие виды рентгеноконтрастных исследований желчных путей: пероральная холецистография, экскреторная холеграфия и холангиография. При пероральной холецистографии накануне исследования, вечером после ужина, ребенок получает один из йодированных препаратов. Холевид (йопагност) назначают в дозе 6 таблеток ребенку 4—9 лет, 10 таблеток — ребенку 10 лет и старше. Рентгеновский снимок позволяет оценить форму, контуры пузыря, выявить перетяжки и перегибы. Сокращение желчного пузыря в ответ на желчегонный завтрак дает возможность оценить его двигательную функцию. О концентрационной способности судят ориентировочно по интенсивности тени желчного пузыря. Экскреторная холеграфия имеет ряд преимуществ. Она дает возможность оценить двигательную и концентрационную функцию желчного пузыря, получить изображение желчных протоков независимо от процессов всасывания в кишечнике. Накануне исследования проводится проба на чувствительность к йодистым препаратам. С этой целью внутривенно вводят 1 мл контрастного вещества. В день исследования внутривенно вводят 20 % раствор билиг-носта из расчета 1 мл/кг, но не более 40 мл. Заполнение всей желчевыделительной системы происходит за 60— 90 мин, в течение которых тень желчного пузыря становится гомогенной. При нарушении концентрационной способности тень пузыря уже с момента его выявления гомогенная, малоинтенсивная, отдельные слои не выявляются, снижается скорость контрастирования. Такие изменения наблюдаются у детей с холециститом. Для оценки сократительной способности пузыря проводят пробу с пищевым раздражителем (желток куриного яйца). Через 30 мин после пробы пузырь сокращается наполовину поперечника, через час — на 2/3 и больше. Ускоренным считают полное опорожнение в течение 30 мин. Ослабление сократительной способности регистрируется в удлинении латентного периода, уменьшении сокращения пузыря меньше чем на 40 %.

Холангиография — исследование желчных протоков при введении контрастного вещества в желчный пузырь при подозрении на органическое препятствие. Проводят холангиографию при лапаротомии или лапароско-пии. Ретроградная холангиография — заполнение желчных путей через фиброгастроскоп.

При УЗИ определяют размеры, форму желчного пузыря, наличие перетяжек и перегибов, сократительную способность пузыря. Утолщение стенок желчного пузыря указывает на его воспаление.

Лечение. В период обострения — лечение в стационаре либо в поликлинических условиях с освобождением ребенка от школьных занятий на 2—4 нед. Режим щадящий, при резком обострении — постельный. Лечебное питание предусматривает 5-разовый прием пищи, диету с нормальным содержанием по возрасту белков, жиров, углеводов, но с исключением экстрактивных веществ и тугоплавких жиров. Такая диета назначается не менее чем на год. В первые дни обострения, если резко выражены тошнота, рвота, на 2—4 дня следует назначить кисели, каши, минеральные воды. При резких болевых приступах показана спазмолитическая терапия: 5—12 дней внутримышечно вводят но-шпу 1—2 раза в сугки по 1 мл ребенку 12 лет. При резких болях можно комбинировать но-шпу с 0,2 % раствором платифиллина (0,5—1 мл) и 50 % раствором анальгина (0,5—1 мл ребенку 12 лет). Кроме того, спазмолитическое и обезболивающее действие оказывают максиган, спазмолгон, спаздолин. Если боли не снимаются, назначают 0,5 мл 0,1 % раствора атропина ребенку 12 лет. При улучшении состояния парентеральное введение препаратов заменяют пер-оральным приемом (но-шпа, никошпан, препараты белладонны, папаверин). Спазмолитические средства назначают под контролем общего состояния и измерения артериального давления. При выраженном обострении процесса показана антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры.

На фоне антибактериальных препаратов назначают на область печени индуктотерапию, диатермию, УВЧ, аппликации парафина, озокерит, в домашних условиях — теплые припарки из овса, льняного семени, песка. В течение года следует проводить 2—3 курса фи-зиолечения. Важная роль отводится длительной систематической желчегонной терапии — не менее 1 — 11 лет, лечению минеральными водами (см. Гепатит хронический), витаминами, назначению гигиенической гимнастики, ЛФК, в дальнейшем — подвижным играм, занятию спортом. При обнаружении лямблий проводят лечение фуразолидоном, трихополом или тинидазолом в виде 3 курсов по 5 дней с интервалом 5—7 дней.