Главная страница






 

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Непроходимость кишечника характеризу-
ется нарушением пассажа содержимого кишечника вследствии обтурации его
просвета, сдавления или нарушения функции кишечника. По механизму воз-
никновения выделяют механическую и динамическую (спастическую и парали-
тическую) кишечную непроходимость.
Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкого спазма
одного или нескольких участков кишечника может быть аскаридоз (местное
воздействие аскаридотоксина), отравление свинцом, раздражение кишечной
стенки инородным телом, грубой пищей, иногда реакцией очага, в дальней-
шем спазм может смениться парезом и параличом всего кишечника.
Симптомы спастической формы первичной динамической непроходимости ки-
шечника не отличаются от симптомов остро возникшей обтурационной непро-
ходимости. Для спастической формы проходимости характерно бурное разви-
тие симптомов до тех пор, пока гипермоторная реакция, истощаясь, не сме-
няется угнетением моторики, наступающим тем быстрее, чем ярче выражена
спастическая атака.
Паралитическая непроходимость всегда бывает вторичной, обусловленой
воздействием на кишечную иннервацию токсинов или рефлекторными влияния-
ми. Чаще всего ее развитие обусловливают перитонит, ушибы живота, крово-
излияния в брыжейку и забрюшинное пространство. Иногда паралитическую
непроходимость вызывают инфаркт миокарда, а также наркотики и другие
препараты, угнетающие кишечную перистальтику.
Симптомы. Решающим в установлении диагноза является лишь нарастающее
вздутие живота. Явления вторичной функциональной непроходимости обычно
развиваются в течение нескольких дней, хотя бывают случаи, когда они
прогрессируют стремительно и уже на исходе первых суток формируется па-
ралитическая непроходимость кишечника.
Механическая непроходимость может быть странгуляционной (узлообразо-
вание кишечника, заворот кишки, сдавливание кишки и участки брыжейки
извне с местным нарушением кровообращения, различные виды ущемления) и
обтурационной (обтурация кишки инородным телом, пищевыми массами, желч-
ными и каловыми камнями, клубком аскарид; сужение кишки воспалительным
инфильтратом или опухолью извне). Кишечная инвагинация одновременно яв-
ляется обтурационной и странгуляционной непроходимостью. Тромбозы и эм-
болии мезентериальных сосудов также вызывают кишечную непроходимость.
Симптомы. Клинические признаки острой кишечной механической непрохо-
димости: 1) схваткообразные боли в животе; 2) тошнота и рвота; 3) за-
держка отхождения газов и кала.
Боль в животе - наиболее частый симптом кишечной непроходимости. При
странгуляции она, как правило, возникает остро, бывает чрезвычайно ин-
тенсивной и обычно схваткообразной. При ооширном завороте тонкой кишки и
при узлообразовании может быстро развиться болевой шок. Для обтурацион-
ной непроходимости более характерно медленное нарастание боли, которая
почти никогда не бывает интенсивной. При кишечной непроходимости боль
первоначально локализуется в зоне патологического очага, позже она ста-
новится разлитой. Прекращение боли наступает при полном некрозе кишки,
что проявляется тяжелым общим состоянием.
Рвота (вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах - ки-
шечным содержанием с каловым запахом) - постоянный симптом высокой ки-
шечной непроходимости. Чем ниже (дистальнее) препятствие, тем рвота ме-
нее интенсивна. При низкой толстокишечной непроходимости рвота может от-
сутствовать.
Задержка стула и газов - один из важнейших симптомов кишечной непро-
ходимости. Попытки больных (нередко испытывающих мучительные тенезмы)
опорожнить кишечник оказываются безрезультатными. Однако необходимо учи-
тывать, что при высокой непроходимости после очистительной клизмы из ни-
жеследующих отделов кишечника могут выделиться значительные количества
кала и газов, но при этом облегчения не наступает или оно кратковремен-
но.
По течению кишечная непроходимость может быть острой (полной) и хро-
нической (частичной). Частичная кишечная непроходимость чаще всего обус-
ловлена спайками или опухолью. Симптомы заболевания при этом менее ярки
и носят либо затяжной характер, либо возникают в виде повторных острых
приступов, стихающих самостоятельно или под влиянием консервативных ле-
чебных мероприятий. Но при одном из таких обострений может развиться
картина острой непроходимости. Частичную кишечную непроходимость часто
вызывают опухоли толстой кишки, поэтому все подооные больные нуждаются в
тщательном обследовании толстой кишки.
Диагноз. Больной лежит на спине или правом боку, принимает колен-
но-локтевое положение. Чем сильнее болевой приступ, тем выраженное дви-
гательное беспокойство. Кожные покровы бледны, по мере увеличения срока
заболевания нарастает цианоз, черты лица заостряются. Температура тела
длительное время остается нормальной. При осмотре надо выявлять наличие
рубцов на передней брюшной стенке, так как ранее перенесенные операции и
ранения могут быть причиной развития спаечной кишечной непроходимости.
Вздутие живота может быть равномерным или занимать ограниченный участок.
Иногда в период болевой схватки контурируется раздутая кишечная петля с
волнами перистальтики и урчанием, слышным на расстоянии. При высокой ки-
шечной непроходимости вздутие живота может отсутствовать. При пальпации
брюшная стенка в ранние сроки заболевания остается мягкой, в дальнейшем
становится несколько напряженнее. При узлообразовании с вовлечением в
процесс корня брыжейки тонкой кишки сразу же может возникнуть напряжение
брюшной стенки, что иногда приводит к ошибочному диагнозу прободной яз-
вы. Иногда при пальпации определяется инвагинат, спазм участка кишки при
спастической непроходимости, уплотнение в зоне узлообразования, опухоль,
вызывающая обту рационную непроходимость. У стариков каловый завал может
быть ошибочно принят за опухоль.
Если толчкообразно нажать на переднюю брюшную стенку, то при наличии
стаза в тонкой кишке возникает шум "плеска" - симптом Склярова. Необхо-
димо помнить, что симптом "плеска" можно получить после клизмы от введе-
ния воды. Перку торно над раздутыми петлями обнаруживается тимпанит. При
странгуляционной непроходимости весьма часто выявляется выпот, обуслов-
ливающий притупление перкуторного звука в отлогих местах. Аускультативно
можно определить звучные шумы, появляющиеся в периоды болевых схваток.
Полное отсутствие шумов указывает на наступивший паралич кишечника (па-
ралитическая непроходимость), некроз кишечных петель, перитонит. Пальце-
вое исследование прямой кишки при кишечной непроходимости может выявить
так называемый симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и
раздутая ампула прямой кишки).
Заворот сигмовидной кишки часто обусловливает постепенное развитие
клинической картины на фоне хронического запора. Боль в животе может
быть незначительной, рвота и тахикардия могут отсутствовать. В таких
случаях ведущими симптомами оказываются болезненные схватки, неравномер-
но вздутый живот, задержка стула и газов.
Одним из симптомов низкой непроходимости (заворот, опухоль сигмовид-
ной кишки) является малый объем жидкости, вмещаемый кишечником при пос-
тановке клизмы (обычно не более 0,5 л). Еще медленнее развивается клини-
ческая картина при опухолевой обту рации. Дифференцировать этот вид неп-
роходимости надо от копростаза у стариков. В таких случаях иногда
пальцевое извлечение твердых каловых масс из прямой кишки быстро устра-
няет симптомы непроходимости.
Иногда у взрослых, но чаще всего у детей (обычно старше 5 лет) наблю-
дается кишечная нейроходимость, вызванная глистами. Аскариды, собравшись
в клубок, могут закупорить просвет кишки и привести к частичной обтура-
ционной непроходимости, которая через определенное время из-за присоеди-
няющегося локального спазма кишки становится полной. Клиническая карти-
на, типичная для обтурации. Аскариды могут также способствововать разви-
тию инвагинации и заворота кишечной петли, содержащей глистов.
Дифференциальную диагностику при острой механической кишечной непро-
ходимости приходится проводить со всеми острыми заболеваниями орюшной
полости. Из вспомогательных методов обследования важное значение имеет
рентгенологический метод.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной гос-
питализации в хирургических отделениях. Лечение в домашних условиях,
пассивное наблюдение изменяют клинические симптомы и течение заболева-
ния. Улучшение состояния после введения зонда и промывания желудка, при-
менения спазмолитиков, наркотиков, очистительных клизм создает иллюзию
благополучия, что ведет к поздней доставке больных в хирургический ста-
ционар и ухудшает прогноз.
В госпитальных условиях для уточнения диагноза, определения причины,
формы, уровня кишечной непроходимости необходимо всестороннее обследова-
ние больного. Лечение острой механической кишечной непроходимости должно
проводиться параллельно с обследованием больных. Консервативные методы
лечения нередко избавляют от необходимости хирургического вмешательства,
а в тех случаях, когда эффекта не наступает, показана операция. Задача
хирурга во время операции заключается в ликвидации механической непрохо-
димости. Необходимо определить жизнеспособность кишки, а в случае необ-
ходимости произвести резекцию; удалить токсическое содержимое из кишеч-
ника и брюшной полости; провести интенсивную терапию по борьбе с шоком,
интоксикацией, гуморальными нарушениями. Лечение динамической непроходи-
мости в большинстве случаев консервативное. При спастической непроходи-
мости - антиспастическая терапия, паранефральная блокада. При паралити-
ческой непроходимости - ганглиоблокаторы, паранефральная блокада. В не-
которых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Содержание