Длительный, продолжительностью не менее 3—6 мес, диффузный воспалительный процесс в ткани печени, сопровождающийся дистрофией печеночных клеток, их регенерацией, разрастанием соединительной ткани в портальных трактах, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией ее.

Этиология. Наиболее часто формируется после острого гепатита В с наслоением дефектного дельта-вируса и после гепатита С. Токсические и токсико-аллергические воздействия (лекарственные средства, инсектициды, некоторые виды ядовитых грибов — бледная поганка), отравления тяжелыми металлами имеют меньший удельный вес в этиологии хронического гепатита. Хронический неспецифический реактивный гепатит может наблюдаться при длительно существующих хронических энтероколитах, хронических холецистохолангитах, гастродуоденитах. Наиболее часто формируется после стертых и безжелтушных вариантов острого вирусного гепатита.

Клиническая картина. Формирование хронического процесса происходит в двух формах, требующих проведения различной тактики лечения.

Персистирующий (сохраняющий постоянство) хронический гепатит. Чаще формируется у детей раннего возраста. Из сыворотки крови больных хроническим персистирующим гепатитом довольно часто выделяется HBs-антиген. Заболевают этой формой болезни чаще мальчики (по-видимому, имеет место генетическая предрасположенность, связанная с полом). Основным, а иногда и единственным клиническим признаком болезни является увеличение печени, ее уплотнение. Наблюдается обострение или вяло текущий процесс, что находит отражение в функциональных пробах печени. Значительно или умеренно повышено содержание ци-топлазматических ферментов (аминотрансфераз, ЛДГ-5 и др.). Белково-осадочные пробы печени, билирубин, протромбиновый комплекс чаще в пределах нормы. Серологические иммунные сдвиги также минимальны.

Хронический активный гепатит (ХАГ).Сопровождается желтухой, диспепсическими явлениями, повышенной утомляемостью, увеличением селезенки, увеличением и уплотнением печени; в более тяжелых случаях наблюдаются геморрагические явления, иногда асцит. При агрессивном варианте ХАГ могут наблюдаться фебрильная лихорадка, вовлечение в патологический процесс почек, суставов; на коже бедер, живота, молочных желез могут возникать стрии (чаще в пре- и пубертатном периоде у девочек), различные сыпи, отмечается увеличенная СОЭ. Нередко этим детям ставят ошибочные диагнозы: коллагеноз, гломерулонефрит, ревматизм и др. ХАГ сопровождается выраженными сдвигами ряда биохимических проб печени. Наблюдается гипербилирубинемия за счет повышения прямой фракции билирубина, повышение активности цито-плазматических ферментов.

ХАГ сопровождается резко выраженными иммуно-логическими сдвигами гуморального и клеточного иммунитета: гиперпродукцией иммуноглобулииов. Особенно резкие сдвиги отмечаются со стороны IgG, его содержание повышается в 1,5—2,5 раза, при резкой активности — в 3—4 раза. Поскольку иммуноглобули-ны являются основной составной частью у-глобулинов, то одновременно с гипериммуноглобулинемией наблюдается гипергаммаглобулинемия. При ХАГ отчетливо изменены реакции клеточного иммунитета, свойственные гиперчувствительности замедленного типа. У больных выявляются аутоантитела.

ХАГ в отличие от персистирующего хронического гепатита чаще формируется в более старших возрастных периодах (школьный возраст). ХАГ с резкой активностью процесса (агрессивный вариант) чаще наблюдается у девочек в пре- и пубертатном периоде. Отличается тяжестью течения, довольно быстро прогрессирует, при морфологическом исследовании выявляются междольковое врастание соединительной ткани, образование узлов-регенератов, нарушение дольковой архитектоники печени, т. е. имеется трансформация в цирроз печени.

Прогноз. Серьезный.

Холестатический хронический гепатит. Основными клиническими симптомами являются упорный зуд и желтушное окрашивание кожи и склер, иногда сочетающееся с темной пигментацией кожи и ксантелаз-мами. Отмечается умеренное увеличение печени. Увеличение селезенки незначительно либо отсутствует. Характерны следующие биохимические изменения: гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение содержания холестерина, р-липопротеидов, р-глобулинов, активности щелочной фосфатазы, лей-цинаминопептидазы.

Лечение. Противопоказано проведение профилактических прививок (разрешается лишь постановка туберкулиновых проб).

Лечебное питание: диету № 5 назначают в соответствии с возрастными физиологическими нормами. В активной фазе болезни рекомендуется вводить белка на 10—15 % больше физиологической нормы за счет творога и отварного мяса. На фоне лечения глюко-кортикостсроидами (усиленный распад мышечного белка) рекомендуется увеличение белка на 30—50 % по сравнению с нормальным рационом. Ограничение белка следует проводить лишь в терминальном состоянии. В неактивной фазе болезни рекомендуется увеличение жира в лечебном питании за счет дополнительного введения растительного масла (на 15 % по отношению к общему содержанию жира в суточном рационе).

Желчегонная терапия состоит в назначении холе-ретиков (аллохол, холензим, кислота дегидрохолевая или хологон и др.), холекинетиков (тюбажи по Демьянову с сернокислой магнезией, сорбитом, ксилитом, желтком яйца и др.), отваров желчегонных трав (цветки бессмертника, кукурузные рыльца, шиповник, пижма и др.). Тюбаж следует проводить 1—2 раза в неделю. Холеретики рекомендуется применять курсами по
2 нед в месяц. Лечение минеральными водами проводят 2—3 раза в год (славяновская, смирновская, ессентуки № 4, нафтуся) из расчета 2—3 мл/кг на прием 3 раза в день в подогретом виде за 10—15 мин перед едой при пониженной секреции желудочного сока и за 1—1 Vi ч при повышенной секреции. Курортное лечение показано в неактивной фазе при хроническом персистирующем гепатите (Железноводск, Пятигорск, Джермук, Арзни, Трускавец, Моршин и др.). В период лечения минеральной водой другие желчегонные средства применять не следует. При проведении длительной желчегонной терапии необходим контроль за состоянием красного ростка кроветворения, так как может развиться анемия. Необходим систематический прием витаминов С, группы В, А, РР и К. Рекомендуется введение витаминно-метаболического комплекса (по 2 нед в месяц в течение 8 мес; дозы см. Гастрит хронический).

Помимо витаминов, широко используют гепато-протекторы (эссенциале, карсил). Эссенциале вводят внутривенно капельно по 5 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы (20 введений на курс) с одновременным и последующим приемом (до 3 мес) внутрь по 300 мг 3 раза в день. Карсил назначают на 1—3 мес по 35 мг 3 раза в день.

Показано введение белка перентерально в виде плазмы, сывороточного альбумина, белковых гидролиза-тов — растворов незаменимых аминокислот. С целью дезинтоксикации вводят гемодез, реополиглюкин.

Основным видом лечения активных форм хронического гепатита является лечение глюкокортикостерои-дами. Лечение проводят преднизолоном в виде основных и поддерживающих курсов. При умеренной активности ХАТ назначают преднизолон из расчета 0,5— 0,7 мг/кг (суточная доза для детей школьного возраста 20—30 мг, дошкольного 10—15 мг). При агрессивном варианте ХАГ: повышение активности аминотрансфе-раз в 5—10 раз и более, уровня IgG в 3—4 раза больше нормы — назначают условно большие дозы преднизо-лона (0,8—1,3 мг/кг, суточная доза преднизолона для детей школьного возраста 30—50 мг, дошкольного 15— 20 мг). В указанной дозе препарат принимают при умеренной активности процесса в течение 1—1,5 мес, при высокой — в течение 2 мес. В дальнейшем под контролем общего состояния, биохимических проб печени, в первую очередь цитолитических и митохондриальных ферментов, иммунологических показателей рекомендуется постепенное снижение дозы преднизолона каждые 10—14 дней вначале на 10 мг, затем на 5 мг. При снижении дозы преднизолона до 15 мг в сутки (например, с первоначальной 40—30 мг) уменьшение дозы следует проводить еще более постепенно, снижая на 2,5—1,25 мг раз в 2—3 нед. В случае активизации процесса необходимо задержать снижение дозы препарата до улучшения клинических и лабораторных показателей (на месяц, иногда дольше). При ХАГ с высокой степенью активности основной курс преднизолона сочетают с поддерживающей терапией, которую проводят в двух вариантах: 1-й вариант: непрерывный курс преднизолона в суточной дозе 10—15 мг для школьников, 5 мг — для дошкольников; 2-й вариант: прерывистые курсы преднизолона, при которых ребенок 3—4 дня в неделю получает полную или несколько меньшую лечебную дозу препарата, а в остальные дни недели делают перерыв в лечении.

При тяжелом течении ХАГ глюкокортикостероиды комбинируют с иммунодепрессантами (азатиоприн, хлорбутин). Однако эти препараты гепатотоксичны и широкого применения не получили.

В настоящее время с целью иммунной коррекции при ХАГ разрабатывается комбинированное лечение: глюкокортикостероиды в сочетании с экстракорпораль-ными методами детоксикации (гемосорбция, плазма-ферез).

В последнее время в комплекс лечения хронических гепатитов вирусной этиологии рекомендуется включение препаратов интерферона, оказывающих противовирусное, иммуномодулирующее действие. Отечественный препарат реаферон вводят в растворе по 500 000 ЕД детям школьного возраста, по 250 000 ЕД — детям дошкольного возраста 2 раза в сутки с интервалом 12 ч в течение 5 дней и затем тремя циклами, предусматривающими введение препарата дважды в сутки 2 раза в неделю. Одновременно с реафероном утром внутримышечно вводят антиок-сиданты — витамины Е и С. В настоящее время разрабатывается методика длительного ректального введения реаферона с витаминами Е и С в виде свечей.