ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ - острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяже-
лыми общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов и
систем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Идиопатический пери-
тонит обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проника-
ющими гематогенным или лимфогенным путем, а также через маточные трубы
(встречается редко - около 1%). В подавляющем большинстве случаев пери-
тонит развивается вторично при гнойных заболеваниях и прободении полых
органов брюшной полости, при травматических повреждениях живота, после
внутрибрюшинных операций, при переходе на брюшину воспалительного про-
цесса из соседних и отдаленных областей, при септических заболеваниях.
Острый перитонит характеризуется развитием интоксикации, которая на на-
чальном этапе патологического процесса связана с циркуляцией в крови би-
ологически активных веществ (реактивная фаза), а на поздних - с циркуля-
цией экзо - и эндотоксинов (токсическая фаза) и поражением центральной
нервной системы (терминальная фаза). Перитонит может быть: 1) местным,
2) ограниченным, или осумкованным (осумкование возникает вследствие пос-
левоспалительного сращения брюшных органов, сальника и париетальной брю-
шины), 3) разлитым (диффузным). Наиболее частой причиной развития остро-
го перитонита является аппендицит.
Разлитой (диффузный) перитонит. При гнойных заболеваниях органов
брюшной полости разлитой перитонит обычно развивается постепенно из
местного. При прободном, гематогенном, а также при пневмококковом пери-
тоните поражение брюшины часто с самого начала становится диффузным.
Симптомы. Поскольку перитонит чаще развивается вторично, его клини-
ческая картина многообразна и обычно наслаивается на симптомы первичного
заболевания. Больные обычно жалуются на боль, которая бывает наиболее
резкой в начальной фазе прободного перитонита. Хотя при диффузном пери-
тоните боль распространяется на весь живот, интенсивность ее длительное
время остается наиболее высокой в зоне первичного патологического очага.
По мере нарастания интоксикации боль часто затихает. Слабее всего боль
выражена при стремительно развившихся септических перитонитах. Наряду с
болью, как правило, отмечаются тошнота и рвота. Вначале рвота бывает
обычным желудочным содержимым, затем - тонкокишечным (рвота желчью, час-
то с гнилостным запахом). Постепенно рвота учащается и при гнойном раз-
литом перитоните нередко становится изнуряющей, приводящей к обезвожива-
нию. Прием жидкости и пищи практически невозможен, несмотря на наличие
мучительной жажды. В постели больной обычно не пытается менять положе-
ние, так как каждое движение усиливает боль. Многие принимают позу с
приведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните). В са-
мом начале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, поз-
же может появиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксика-
ции возникает эйфория, являющаяся плохим прогностическим признаком. Боль
при тяжелой интоксикации уменьшается, что может создать ошибочное впе-
чатление об улучшении состояния больного. В этом периоде заболевания не-
редко развиваются интоксикационные психозы. Однако в подавляющем
большинстве случаев сознание сохраняется до наступления агонии.
Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезво-
живании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым и циа-
нотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях высту-
пает холодный пот. В тяжелых случаях может появиться желтушность, свиде-
тельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.
Пульс учащен (100-120-140 в 1 мин). АД по мере нарастания интоксика-
ции падает. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, из которого
больного почти невозможно вывести. Температура повышается в начале забо-
левания до 38-39ёС, но параллельно ухудшению состояния больного темпера-
тура может снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко оказы-
вается ниже 36ё С. Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всего
нет соответствия между температурой тела и частотой пульса. Озноб, воз-
никающий при сравнительно невысокой температуре, свидетельствует об
очень тяжелой интоксикации.
При пальпации живота отмечается болезненность во всех отделах, наибо-
лее интенсивная - при надавливании на пупок. Симптом Щеткина-Блюмберга
выражен также по всему животу. Напряжение мышц брюшной стенки, чрезвы-
чайно характерное для перитонита, по мере ухудшения общего состояния
больного может постепенно исчезать, при этом усиливается парез кишечника
и желудка. При аускультации живота отмечается "гробовая тишина", но мо-
гут и прослушиваться проводные дыхательные шумы. Вздутие живота резко
затрудняет дыхание, делает его грудным, а циркуляторные расстройства и
нередко присоединяющаяся пневмония спосооствует нарастанию одышки. При
наличии экссудата в брюшной полости определяется притупление перкуторно-
го звука в отлогих местах живота.
Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальное исследова-
ние, при которых выявляется болезненность, обусловленная вовлечением в
воспалительный процесс брюшины малого таза.
Диагноз. При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоциту - от
2010 о/л и выше, но чаще всего он оказывается в пределах от 910 /л до
1510 /л, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ. Тяжелый септичес-
кий перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует о
крайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и ге-
матокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации. Для диффузно-
го перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче появля-
ются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее
количество мочи. У стариков симптомы перитонита часто оказываются слабо
выраженными, а их прогрессирование замедленным. У детей, наоборот, чаще
отмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного про-
цесса ворюшной полости у них происходит значительно реже, чем у взрос-
лых.
В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологи-
ческое исследование и лапароскопия.
Перитонит на фоне лечения антибиотиками может проявляться стертыми,
нечеткими симптомами. В диагностике такого перитонита обычен следующий
симптомокомплекс: нерезкая ноющая боль в животе, вздутие живота при на-
личии перистальтических шумов, легкая болезненность по всему животу при
пальпации, выявление признаков наличия жидкости в брюшной полости, на-
растание интоксиакации (снижение аппетита, слабость, субфебрильная тем-
пература, тахикардия). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмбер-
га чаще отсутствуют.
Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать от аппендикулярного пе-
ритонита (табл. 6), так как тактика при них различна: при пельвиоперито-
ните - чаще консервативная, аппендикулярный перитонит требует экстренно-
го оперативного вмешательства.
Псевдоперитонеальный синдром. При нижнедолевой пневмонии, базальном
плеврите, инфаркте задней стенки левого желудочка сердца может возник-
нуть пседоперитонеальный синдром, характеризующийся болью в верхней по-
ловине живота, болезненностью при пальпации, напряжением мышц брюшной
стенки. У больных усиление боли отмечается, как правило, только при по-
верхностной пальпации, глубокая же пальпация бывает легко осуществимой.
У детей с нижнедолевой пневмонией и пседоперитонеальным синдромом наг-
рузка на грудную клетку сбоку вызывает неприятные ощущения, но вместе с
тем может приводить к временному исчезновению напряжения брюшных мышц.
Неотложная помощь и госпитализация. Больной с острым перитонитом и
при малейшем подозрении на перитонит должен быть экстренно госпитализи-
рован в хирургический стационар. Введение наркотиков и антибиотиков
больным с подозрением на перитонит категорически противопоказано, так
как это приводит к запоздалому установлению диагноза в стационаре. При
транспортировке в стационар проводят поддерживающую терапию и местную
гипотермию (пузырь со льдом на живот).
Общие принципы лечения перитонита: возможно раннее устранение очага
инфекции посредством оперативного вмешательства или отграничения его с
помощью адекватного дренирования; подавление инфекции в брюшной полости
и вне ее с помощью антибактериальных препаратов и промывания; борьба с
паралитической кишечной непроходимостью; коррекция нарушений вод-
но-электролитного баланса, белкового обмена и кислотно-щелочного состоя-
ния с помощью инфузионной терапии; коррекция функционального состояния
почек, печени, сердца и легких.
Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, за иск-
лючением случаев с явными признаками начинающегося отграничения, осумко-
вания процесса. При диффузном гнойном перитоните перед операцией необхо-
димо в течение 2-3 и провести интенсивное лечение, направленное на уст-
ранение болевого синдрома и водно-электролитных нарушений, обычно возни-
кающих в этом случае.
Местный и отграниченный перитонит. Местный перитонит является на-
чальной стадией заболевания. Образование сращений вокруг очага воспале-
ния приводит к развитию осумкованного перитонита с образованием гнойни-
ка. Наиболее часто отграниченный перитонит возникает при абсцессах, раз-
вивающихся в брюшной полости: периаппендикулярном абсцессе, абсцессе ма-
лого таза, межкишечных гнойниках (абсцессы Микулича), поддиафрагмальном
абсцессе.
Симптомы и диагноз. Симптомы местного перитонита: боль, локализован-
ная соответственно патологическому очагу, который явился причиной пери-
тонита, или в области затека экссудата, крови, желчи либо содержимого
перфорированного органа; локальное напряжение мышц живота и резкая бо-
лезненность при пальпации в той же зоне; положительный симптом Щетки-
на-Блюмберга; признаки интоксикации.
Периаппендикулярный абсцесс обычно формируется из аппендикулярного
инфильтрата.
При наличии определяемого в правой подвздошной области инфильтрата
значительно повышается температура по вечерам и выявляются характерные
для нагноительного процесса изменения в периферической крови (нарастание
СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
Абсцесс малого таза также чаще всего является осложнением деструктив-
ного аппендицита. Диагностируют абсцесс посредством пальцевого исследо-
вания прямой кишки, на передней стенке которой появляется плотное болез-
ненное нависание иногда с размягчением в центре. У женщин обязательно
влагалищное обследование (лучше ректовагинальное).
Межкишечные абсцессы, как правило, образуются вследствие перенесенно-
го диффузного перитонита. Обычно клинически они проявляются рецидивом
общих симптомов гнойного заболевания после наступившего улучшения.
Пальпаторно при достаточно большом гнойнике можно определить локальное
уплотнение и болезненность в этой зоне. Симптомы раздражения брюшины ча-
ще отсутствуют. Перку торно определяется притупление.
Поддиафрагмальный абсцесс. Наиболее частыми причинами развития его
являются гастродуоденальные язвы, острый аппендицит и заболевания желч-
ных путей. Распространение инфекции в поддиафрагмальное пространство
идет контактным, лимфогенным и гематогенным путем. Чаще возникают пра-
восторонние поддиафрагмальные абсцессы, несколько реже - левосторонние.
Двусторонние абсцессы наблюдаются редко. Клиническая картина поддиафраг-
мального абсцесса складывается из трех симптомокомплексов: 1) симптомы
общего гнойного заболевания; 2) клинические признаки первичного заболе-
вания, явившегося причиной образования гнойника: прободная гастродуоде-
нальная язва (в том числе и прикрытая микроперфорация), острый аппенди-
цит, острый холецистит, ранение грудной клетки и живота и т.п.; 3) мест-
ные симптомы поддиафрагмального абсцесса, которые у ряда больных разви-
ваются постепенно, у других - остро. Это зависит от предшествовавшего
состояния больного, вирулентности инфекции и применения антибиотиков.
При остром развитии клинической картины у больного появляется жгучая или
колющая боль в области десятого-одиннадцатого межреберья с иррадиацией в
переднюю брюшную стенку, спину и подключичную область. При дыхании и
движениях боль усиливается. В постели больной занимает возвышенное поло-
жение на спине, иногда с согнутой шеей и приведенными к животу ногами.
Часто появляется икота (раздражение диафрагмального нерва). Нередко бес-
покоят чувство стеснения в грудной клетке, мучительный сухой кашель, за-
висящий от присоединяющегося рективного плеврита. При осмотре на стороне
поражения отмечается отставание в дыхательных экскурсиях грудной клетки.
Выявляются болезненность при надавливании на нижние ребра со стороны по-
ражения и напряжения мышц в верхней части живота.
При правостороннем надпеченочном поддиафрагмальном абсцессе гнойник
оттесняет печень кверху. Присоединяющийся выпотной реактивный плеврит
проявляется соответствующими симптомами (вначале шум трения плевры, за-
тем перкуторное притупление, отсутствие голосового дрожания с ослаблени-
ем или исчезновением дыхательных шумов и т.д.).
Окончательно диагноз подтверждается при рентгенологическом обследова-
нии и пробной пункции.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные с местным и ограниченным
перитонитом подлежат экстренной госпитализации.
Консервативное лечение показано только при явных признаках ограниче-
ния процесса, когда операция может привести к распространению инфекции
по брюшине.
При образовании гнойника показана операция. Наиболее хорошие ре-
зультаты при ограниченных гнойниках брюшной полости удается получить при
применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.