Главная страница






 

ПОРАЖЕНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Недостаточность иммунных реакций организма может быть одной из причин развития различных бронхолегочных заболеваний. При первичных иммунодефицитных состояниях, связанных с генетически обусловленной иммунологической недостаточностью, у детей уже в раннем возрасте развиваются тяжелые респираторные заболевания, пневмонии, бронхиты, имеющие прогрессирующее течение и неблагоприятный исход.

Изменения в бронхолегочной системе при врожденных первичных иммунодефицитных состояниях (ВИДС) нередко являются ведущими в клинической картине заболевания и определяют его прогноз.

Особенностью бронхолегочного процесса у всех больных независимо от типа иммунопатии является упорно рецидивирующее течение пневмонии с тенденцией к распространению, прогрессированию, быстрому развитию ограниченного пневмосклероза, деформации бронхов, бронхоэктазов. Наряду с общими закономерностями развития бронхолегочного процесса при иммунодефицитных состояниях можно выделить определенные его различия в зависимости от типа иммунологической недостаточности.

У больных с врожденной комбинированной иммунологической недостаточностью: нарушение гуморального (агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия, дисгаммаглобулинемия) и клеточного иммунитета (швейцарская форма, синдром Луи-Бар, или атаксия-телеангиэктазия, и др.) — или в случаях нарушения только гуморального иммунитета (агаммаглобулинемия — болезнь Брутона, гипогаммаглобулинемия всех классов иммуноглобулинов) при малоизмененном или нормальном клеточном иммунитете бронхолегочный процесс носит распространенный полисегментарный характер с поражением сегментов двух долей одного или, чаще, обоих легких. Наиболее часто наблюдаются сочетание поражений нижней и средней долей правого легкого или нижней доли и язычковых сегментов левого легкого, двусторонние поражения.

Клиническая картина. Обострения бронхолегочного процесса, как правило, протекают тяжело по типу пневмонической вспышки, принимающей упорное, рецидивирующее течение с выраженными общими и местными симптомами, нередко с присоединением тяжелых гнойных осложнений (абсцедирующая пневмония, плеврит, пиопневмоторакс, септикопиемия и др.) или с быстрым развитием пневмосклероза и формированием хронической пневмонии. Септический характер заболевание чаще принимает у детей с комбинированной иммунопатией.

В периоде пневмонической вспышки состояние ребенка тяжелое: вялость, адинамия, бледность, цианоз, одышка, кашель влажный, с выделением гнойной мокроты, боль в груди, высокая температура тела интер-миттирующего или ремиттирующего характера, симптомы интоксикации и легочно-сердечной недостаточности.

Физикальные изменения чаще носят распространенный характер с преимущественной локализацией в зоне поражения. При перкуссии укорочение звука (над областью пневмонической инфильтрации или пневмосклероза) чередуется с коробчатым оттенком. Выслушиваются рассеянные влажные мелко- и среднепузыр-чатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. При развитии гнойных осложнений тяжесть состояния нарастает и нередко наступает летальный исход. В случаях хронизации процесса пневмосклероз носит чаще полисегментный характер, изменения бронхиального дерева характеризуются грубой деформацией, ранним развитием бронхоэктазов и распространенностью. Наряду со стойкими изменениями бронхов, выявленными в зоне пневмосклероза, определяются транзиторные деформации бронхов соседних и отдаленных сегментов, нередко двусторонние.

При бронхоскопии выявляют распространенный двусторонний диффузный катарально-гнойный или гнойный эндобронхит с выраженным воспалением слизистой оболочки, гнойным содержимым.

Обострения бронхолегочного процесса наблюдаются часто, до 4—6 раз в год. Уже в ранние сроки заболевания формируются такие симптомы, как изменения ногтей в виде часовых стекол и ногтевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек. У большинства больных, как правило, наблюдаются выраженная задержка в физическом развитии, отставание в массе тела, росте, симптомы интоксикации.

У больных с атаксией-телеангиэктазией клиническая симптоматика проявляется позже, на 2—3-м году жизни, в виде мозжечковой атаксии, наличия телеан-гиэктазий бульбарной конъюнктивы и кожи, частых респираторных заболеваний с последующим развитием хронического бронхолегочного процесса, протекающего в первые годы более стерто, при незначительной выраженности клинических симптомов, без септических наслоений. Однако в последующем в связи с тяжелыми неврологическими расстройствами, развитием прогрессирующей слабости дыхательной мускулатуры, нарушением глубины и ритма дыхания, дренажной и вентиляционной функций бронхов и легких при наличии хронического бронхолегочного процесса может формироваться гипертензия в малом круге кровообращения, легочное сердце. Это обусловливает высокую летальность в группе детей с синдромом Луи-Бар.

У больных с изолированной недостаточностью им-муноглобулина А респираторные заболевания характеризуются более легким течением с менее выраженной клинической симптоматикой и меньшим объемом легочного поражения. Уже первая пневмония на 1-м году жизни заканчивается развитием ателектат ического пневмосклероза, ограниченного сегментами одной доли; реже наблюдается поражение сегментов двух долей. Обострения хотя и наблюдаются часто, носят, однако, бронхитический характер, иногда с астматическим синдромом. Изменения бронхов характеризуются стойкой деформацией, обтурацией, расширением только в зоне пневмосклероза и наличием катарально-гнойного эндобронхита более распространенного характера, особенно в период обострения.

Тяжелые бронхолегочные заболевания могут развиться и у детей с наследственным иммунодефицитным состоянием, обусловленным дефектом фагоцитоза.

Особое место занимает хроническая гранулематтная болезнь, обусловленная врожденным (первичным) нарушением фагоцитарной функции (неспособность по-линуклеаров и моноцитов-макрофагов уничтожать бактерии и грибы), наследуемой по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой (болеют мальчики), или по аутосомно-рецессивному типу (погибают плоды женского пола). Возможно проявление заболевания у девочек гетерозигот в легкой форме. Дети, страдающие септическим гранулематозом, весьма подвержены ин-фицированию стафилококками, кишечной палочкой и грибковой флорой.

При септическом гранулематозе с первых дней жизни у больных мальчиков наблюдаются тяжелые рецидивирующие инфекционные процессы с высокой температурой тела, септическими наслоениями, поражением кожи, лимфатических узлов, печени и других органов. Бронхолегочный процесс, как правило, прогрессирующий, распространенный, с вовлечением многих сегментов разных долей обоих легких, с абсцедированием, деструкцией, быстрым развитием легоч-но-сердечной недостаточности. Нередко наблюдается сочетание хронической гранулематозной болезни с ге-нерализованной БЦЖ-инфекцией.

Генерализация инфекции в ответ на иммунизацию вакциной БЦЖ может быть результатом врожденного нарушения клеточного звена иммунитета, так как за противотуберкулезный иммунитет ответственны Т-лимфоциты. Вместе с тем генерализация БЦЖ-инфекции также возможна у детей с врожденным дефектом фагоцитарной функции.

Диагноз. Септический гранулематоз диагностируют по наличию тяжелых клинических проявлений заболевания при обязательном обнаружении дефектного уничтожения бактерий in vitro или по отрицательным результатам теста по восстановлению нитро-голубого тетразолия (НБТ-тест) полиморфно-ядерными лейкоцитами.

В периоде ремиссии у детей с ВИДС клинические симптомы обусловлены характером бронхолегочного процесса и наличием других сопутствующих очагов инфекции. Наряду с бронхолегочной патологией у больных с первичной иммунопатией могут наблюдаться множественные очаги хронической гнойной инфекции (отит, гайморит, пиодермия, фурункулез и др.), диспепсические явления, полиартрит, геморрагический и гепатолиенальный синдромы, различные неврологические симптомы и другие патологические синдромы, включая врожденные пороки развития органов и систем.

Морфологические изменения картины крови характеризуются выраженным лейкоцитозом, нейтрофиле-зом со сдвигом влево, ускорением СОЭ, вторичной гипохромной анемией. У детей с первичной комбинированной иммунопатией может быть стойкая лимфо-пения на фоне лейкопении или нормального содержания лейкоцитов. Наряду с этим выявляются периферические лимфатические узлы и миндалины малых размеров.

Гематологические сдвиги могут наблюдаться не только в период обострения, но и во время ремиссии, что обусловлено характером и тяжестью процесса, а также наличием других гнойных очагов. Характерны изменения протеинограммы. У больных с комбинированной иммунологической недостаточностью, с а- или гипогаммаглобулинемией определяется стойкая гипо-протеинемия. При изолированном дефиците IgA, сопровождающемся повышенным содержанием IgM (макроглобулинемия) или IgG, наблюдается увеличенное содержание у-глобулинов и снижение уровня альбуминов.

Диагноз. ВИДС может быть заподозрен на основании данных о ранних детских смертях в семье, семейной заболеваемости (чаще мальчиков братьев), наличии ряда врожденных дефектов и патологических синдромов у детей, раннем возникновении инфекционных и воспалительных заболеваний (в первые месяцы жизни — гнойное поражение кожи и слизистых оболочек, упорные диспепсические явления, лихорадка неясной этиологии, гнойный отит и др.), их прогрессирующем течении и хронизации. Характерно также раннее развитие тяжелых респираторных заболеваний (затяжная пневмония), характеризующихся упорным рецидивирующим течением с тенденцией к распространению, прогрессированию, быстрому развитию пневмосклероза, бронхоэктазов, формированию хронического бронхолегочного процесса с частыми обострениями и септическими осложнениями (абсцесс, плеврит и др.). В случаях сочетания тяжелого бронхолегочного процесса с частыми обострениями рецидивирующего или хронического гнойного отита и при наличии других патологических синдромов, трудно поддающихся лечению, а также резком отставании ребенка в физическом развитии следует помнить, что последние могут быть одним из проявлений иммунодефицитного состояния. Наличие характерных изменений крови (лимфо- и лейкопения) и протеинограммы (стойкая гипо- или агаммаглобулинемия, гипопротеи-немия) также позволяет предположить наличие имму-нопатии.

Окончательный диагноз устанавливают по результатам иммунологических исследований, выявляющих резкое снижение или нарушение соотношения основных классов иммуноглобулинов; стойкое снижение показателей клеточного иммунитета; нарушение фагоцитоза (дефектное уничтожение бактерий in vitro), отрицательный результат теста по восстановлению нитро-голубого тетразолия (НБТ-тест); отсутствие ответа имунной системы на интеркуррентные заболевания и обострения воспалительного процесса в легких.

Лечение. Проводят с учетом ВИДС, особенностей бронхолегочного процесса и других клинических проявлений.

При выборе тактики антибактериальной терапии необходимо учитывать высокую инфицированность больных палочками инфлюэнцы и пневмококками, чаще в ассоциации, и их чувствительность к антибиотикам. Принципы антибиотикотерапии при различных вариантах бронхолегочных поражений у детей с ВИДС не отличаются от таковых при лечении тяжелых воспалительных заболеваний респираторного тракта. При острой пневмонии, обострении хронического бронхолегочного процесса назначают антибиотики, обладающие широким спектром действия, в максимальных суточных дозах или их комбинации с учетом антибиотикограммы. Более результативны парентеральное (внутривенное, внутримышечное) введение антибиотиков и их удлиненные курсы до 3—4 нед и .более. Первые 2 нед антибиотики вводят парентерально, в последующем — внутрь и по показаниям — внутритрахеально и внут-рибронхиально (с помощью гортанного шприца или через бронхоскоп). Более короткие курсы антибиотикотерапии (1—2 нед) проводят при заболевании ОРЗ детей с ВИДС. Высокая частота выделения из бронхиального секрета грибов рода Candida и значительное увеличение их высева на фоне лечения антибиотиками обусловливают необходимость сочетанного применения антибиотиков и противогрибковых препаратов.

Важное место в лечении занимает иммунокорриги-рующая терапия, в частности заместительная, которую проводят у детей с а- или гипогаммаглобулинемией и комбинированной иммунологической недостаточностью в течение всей жизни больного регулярно каждые 3—4 нед.

При острой пневмонии или обострении хронического бронхолегочного процесса методом выбора является введение следующих препаратов:

1) иммуноглобулинов для внутривенного введения: сандоглобулин, иммуноглобулин Биохеми, интраглобин, веноглобин, Гамимун, иммуноглобулин отечественный-в дозе 0,4—1,0 г/кг 10 % раствора каждые 3—4 нед;

2) иммуноглобулина для внутримышечного введения (донорский человеческий иммуноглобулин, доза которого содержит 200 мг белка) по 100—200 мг/кг. Терапевтическую дозу вводят внутримышечно в 2—3 приема через 1—2 дня в течение 3—5 дней каждые 3—4 нед;

3) с целью заместительной терапии, общей стимуляции и дезинтоксикации рекомендуется применение 1 раз в неделю нативной плазмы по 10—20 мл/кг.

Наиболее эффективны иммуноглобулины и плазма с повышенным титром специфических антител, в отдельных случаях — прямое переливание крови от иммунизированных доноров.

По достижении клинической ремиссии бронхолегочного заболевания и затем в течение всей последующей жизни больного проводят поддерживающее лечение по той же схеме, но с применением половинной дозы указанных препаратов.

Четких показаний для заместительной терапии у больных с селективной недостаточностью IgA до настоящего времени не выработано. В используемых препаратах (иммуноглобулины, плазма и др.) в основном содержится IgG. Имеются указания на возможность развития анафилактических и других системных реакций у больных с селективной недостаточностью IgA. Показания к проведению заместительной терапии обоснованы только в случаях сочетания дефицита IgA с дефектом субклассов IgG. Для предупреждения развития аллергических реакций целесообразно назначение антигистаминных препаратов.

Применение иммуномодулирующих препаратов показано в основном при наличии клинико-иммуноло-гических изменений, свидетельствующих о нарушении преимущественно клеточного иммунитета. Несмотря на отсутствие четко разработанных схем использования иммуномодулирующих препаратов, имеются рекомендации по применению препаратов вилочковой железы — тималина (0,05—0,2 мг/кг), тактивина (40 мг/кг) по 1—2 инъекции в неделю, курс лечения 1 мес и более; фармакологического препарата костномозговых медиаторов иммунного ответа миелопида — Вактивин (2—4 мг на 1 м2 поверхности тела) вводят внутривенно 1 раз в сутки; курс лечения 1—5 инъекций через день; препаратов человеческого лейкоцитарного интерферона — лейкинферона, реаферона и др.; натрия нуклеината, левамизола или декариса, диуцифона и др.

Несмотря на то что иммуномодулирующая терапия нашла широкое применение в клинической практике, убедительных данных иммунологических исследований об эффективности этих препаратов, особенно при глубоких дефектах клеточного иммунитета, не получено.

Назначают специальные физические методы лечения, направленные на улучшение дренажной функции бронхов: постуральный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки в сочетании с приемом муколитических препаратов (ацетилцистеин, или мукосольвин, лазол-ван, бромгексин, бисольвон, отвары лекарственных трав и др.).

При наличии выраженного обструктивного синдрома, особенно при селективной недостаточности IgA, показаны бронхоспазмолитические средства (эуфил-лин, теопек и др.)- Необходимы дыхательная гимнастика, широкий круг дифференцированных и корригирующих физических упражнений.

Назначение кортикостероидных препаратов нецелесообразно в связи с их возможным иммунодепрессив-ным действием.

Хирургическое вмешательство при хроническом бронхолегочном процессе у больных с врожденной им-мунологической недостаточностью может способствовать быстрому прогрессированию заболевания и ухудшает его прогноз.

Прогноз. Зависит от типа иммунологической недостаточности и характера бронхолегочных заболеваний. При комбинированной ВИД С прогноз неблагоприятен, высока летальность в раннем возрасте.

Своевременная диагностика ВИДС, расширение возможностей антибактериальной терапии с применением антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с систематической заместительной терапией позволяют значительно улучшить прогноз при а- или гипогаммаглобулинемии. Более благоприятный прогноз при селективной недостаточности IgA.

Содержание