Главная страница






 

ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Хроническая пневмония (ХП) представляет собой неспецифический бронхолегочный процесс, в основ которого лежат необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероз в одном или нескольких сегментах, сопровождающиеся рецидивами воспаления в бронхах и (или) легочной ткани.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной развития ХП являются затяжные и острые пневмонии, возникшие в раннем возрасте, нередко своевременно не диагностированные и неправильно леченные. Формирование ХП происходит во время текущего затяжного сегментарного процесса, при, этом развитие соединительной ткани в легком и деформация бронхов протекают параллельно. Развитию пневмосклероза и хронического воспаления способствуют нарушения иннервационных механизмов бронхи и легких, лимфо- и кровообращения, трофики, пони- -жение ферментативной активности клеточных элементов при выраженности пролиферативных процессов нарушении дренажной функции бронхов. Переход острой и затяжной пневмоний в хроническую обусловливают тяжесть заболевания, наличие неблагоприятного преморбидного и социального фона. Существенную роль в развитии ХП могут играть сегментарные и долевые длительно существующие ателектазы, возникающие при ряде инфекционных заболеваний (корь, коклюш, грипп и др.), врожденные ателектазы, а также попадание инородного тела в бронхи. Причиной развития ХП могут явиться иммунодефицитные состояния.

Морфологические изменения. Морфологической основой ХП является ограничений (сегментарный, долевой) пневмосклероз с деформацией бронхов в его зоне. Склерозирование захватывает как дистальные отделы бронхов, так и перебронхиальную ткань. По степени воздушности легочной ткани выделяют 3 степени склеротических изменений: ателекта-тический пневмосклероз (легочная ткань замещена склеротической), гипоателектатический (воздушность легочной ткани частично сохранена) и дисателектати-ческий (объем сегмента сохранен за счет эмфизема-тозно измененных альвеол). При всех этих вариантах имеются деформации и расширения бронхов, признаки хронического бронхита, а также нарушение бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхиальных разветвлений. В расширенных участках легких определяются скопления слизи, десквамированного эпителия, лейкоцитов. Кроме гиперплазии слизистой оболочки бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в плоский, а в отдельных участках — атрофия. Поражение сосудов является постоянным морфологическим признаком ХП. Прежде всего страдает мелкая сосудистая сеть как за счет сжимающего действия перива-скулярного склероза, так и изменений в сосудистой стенке (фиброз интимы, сужение просвета, эластоз стенки), что приводит к нарушению проходимости и запустеванию сосудов.

Клиническая картина. Симптоматика и течение ХП разнообразны и зависят от объема и локализации процесса, характера и степени поражения бронхов. Наиболее часто ХП локализуется в нижней доле левого легкого, а также в язычковых сегментах, несколько реже — в нижней и средней долях правого легкого. Физическое развитие детей, больных ХП, обычно соответствует возрасту. Признаки интоксикации чаще отсутствуют. Иногда наблюдаются общее недомогание, утомляемость, снижение аппетита и др. Температура тела у большинства нормальная. К постоянным симптомам ХП относятся кашель, выделение мокроты и стойкие хрипы в легких. Наиболее частым симптомом является кашель; его интенсивность определяется объемом поражения. При поражениях в пределах сегментов одной доли кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, обычно по утрам, с отделением незначительного количества мокроты. При поражении одного-двух сегментов он бывает лишь при обострении. Кашель при ХП может быть сухим или влажным; сухой кашель чаще возникает в начале обострения болезни, вызванного ОРВИ, в дальнейшем он становится влажным. Количество мокроты может быть разным в зависимости от интенсивности кашля. При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизисто-гной-ной, а в фазе ремиссии — слизистой или слизисто-гнойной. При поражениях в пределах одной доли мокрота бывает слизистой или слизисто-гнойной в зависимости от фазы болезни.

При осмотре у части детей с ХП отмечается уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии над зоной поражения определяется претупление перкуторного звука, там же выслушивается ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему поражениях выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях у детей раннего возраста — своеобразное «скрипучее». Типичными для аускульта-тивной картины при ХП являются преимущественно средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые с большим постоянством над зоной поражения. Они часто выходят за ее пределы, но при обострениях распространяются на все пораженное легкое, а иногда и на здоровое. Наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы, особенно часто при обострениях ХП. Преобладание сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха со свистящим оттенком характерно для ХП, осложненной бронхообструктивным синдромом. Выраженность клинических проявлений зависит от локализации и объема поражений. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при поражении левой нижней доли, особенно в сочетании с поражением язычковых сегментов, менее яркая — при поражении нижней доли правого легкого. Поражение средней доли, так же как язычковых сегментов, протекает обычно малосимптомно. Наибольшая тяжесть свойственна двусторонним процессам (чаще поражаются обе нижние доли в сочетании со средней долей или язычковыми сегментами), что связано с большим объемом
поражения и выраженными изменениями бронхов.

Рентгенологически определяются сближение элементов легочного рисунка в зоне поражения, повышение воздушности соседних сегментов, смещение срединной тени в сторону поражения. Эти признаки уменьшения пораженного участка выражены тем лучше, чем больше объем поражения и чем выраженнее пневмосклероз. При ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется гомогенная тень с четкой границей. Для выявления изменений в средней доле и язычковых сегментах лучшие результаты дает снимок в позиции гиперлордоза.

Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим локализацию, объем и характер поражения бронхов при ХП. В зоне поражения видны сближение бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины контрастирования, деформация просвета и расширения по цилиндрическому типу. Для бронхографической картины ХП характерны неоднородность бронхиальных изменений, наличие в пораженном отделе как деформированных, так и расширенных бронхов и различная глубина контрастирования.

Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с выраженностью клинических проявлений и фазой болезни, варьируя в широких пределах от локального до распространенного и от катарального до катарально-гнойного (редко) эндобронхита.

У 70 % детей с ХП отмечается вентиляционная недостаточность (ВН). У детей с однодолевыми поражениями ВН отсутствует в 26 % случаев, у остальных — I—II степени . При вовлечении в процесс двух долей одного легкого в 10 % случаев наблюдается ВН III степени, а при двусторонней ХП ВН выявляется у всех больных и у половины из них III степени. При ВН I—II степени преобладают обструктивные, а III — рестриктивные и комбинированные нарушения вентиляции. Постоянная гипоксемия свойственна лишь части детей с двусторонними поражениями, что объясняет большую редкость развития у больных ХП симптома «пальцев Гиппократа».

Изменения гемограммы отмечаются лишь при обострении ХП (умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ).

В мокроте больных с ХП, так же как и у детей с пороками развития, обнаруживаются два преобладающих возбудителя: палочка Пфейффера (гемофиль-ная) — около 60 % и пневмококк — около 30 %. Микроорганизмы высеваются как в монокультуре, так и в ассоциациях. Гемофильная палочка чувствительна ко многим антибиотикам, а пневмококк — к препаратам пенициллина и некоторым цефалоспоринам.

Течение ХП характеризуется сменой ремиссий и обострений. Последние обычно возникают на фоне или после ОРВИ и протекают по бронхитическому типу. Клиническая картина обострений зависит от характера ОРВИ и тяжести ХП, при этом все симптомы ХП усиливаются, появляются общие нарушения и гематологические сдвиги. Фискальные и бронхоскопические изменения нередко выходят не только за пределы пораженного участка, но и больного легкого. Ликвидация обострения занимает от 2—3 до 4—6 нед и более. Небольшая часть обострений ХП сопровождается симптомами острой пневмонии с ее локализацией во многих случаях вне зоны хронического процесса. Такие обострения протекают тяжелее бронхитических и ликвидируются медленнее.

Диагноз. Диагностика ХП основывается на совокупности анамнестических данных и характерных клинических и рентгенологических симптомов. Диагноз может быть поставлен на амбулаторном этапе обследования. Однако верифицированный и полный диагноз может быть поставлен лишь в специализированном стационаре после проведения бронхографии и других пульмонологических исследований.

Прогноз. У больных ХП не наблюдается про-грессирования бронхолегочного процесса на протяжении детского и подросткового возраста. Характер и объем бронхиальных деформаций не меняются. С возрастом обострения возникают реже, уменьшается выраженность основных симптомов болезни. Значительно улучшается функция внешнего дыхания: у 85 % детей с поражением одной доли через 6—12 лет наблюдается нормальная вентиляционная функция легких и минимальная ВН. Физическое развитие у большинства детей не нарушается, причем длительность болезни не влияет на этот показатель.

Лечение. Основным методом лечения ХП у детей является консервативный. Антибиотикотерапия показана при обострении ХП, а также на фоне О РВИ для ее профилактики. Основным является системный путь введения антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). С учетом преобладающих возбудителей (гемофильная палочка, пневмококк) и их лекарственной чувствительности при ХП используют многие антибиотики пенициллинового и цефалоспо-ринового ряда, эритромицин, левомицетин и др. Наиболее обоснован выбор антибиотика при учете индивидуальной чувствительности микроба — возбудителя воспалительного процесса, оценке тяжести болезни, переносимости и эффективности препаратов в прошлом. Предпочтительным при условии достаточной эффективности является применение антибиотиков внутрь.

Муколитическую терапию проводят наиболее активными муколитическими препаратами — ацетилцистеином и его аналогами. Ацетилцистеин применяют ингаляционно (10 % раствор) и внутрь (по 300—600 мг в сутки в 3 приема). У больных ХП он имеет ограниченное применение. Удовлетворительный эффект получают от соляно-щелочных ингаляций и ингаляций изотонического раствора хлорида натрия.

Физиотерапию применяют при обострении ХП. Используют высокочастотную электротерапию (микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения применяют электрофорез кальция, меди, йода, а также грязевых растворов. Применяют также бальнео- и грязелечение.

Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом лечения ХП.

Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей отделение мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика лечебной бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим раствором хлорида натрия или другими растворами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно достаточно 1—2 процедур.

Дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж проводится в положении Квинке в течение 5—10 мин, когда больной производит кашлевые движения. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа грудной клетки. Дренаж у детей с ХП должен проводиться и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.

Хирургическое лечение проводят по показаниям, которые следует определять с учетом высокой эффективности консервативной терапии и благоприятного течения ХП в детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному лечению ХП являются относительными. Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.

Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной терапии, проведенной по поводу обострения ХП. Оно способствует также предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Основными методами являются проведения всех видов ЛФК, физиотерапия, подвижные игры, прогулки и спортивные упражнения.

Диспансерное наблюдение и профилактика. Задачами поликлинического этапа являются наблюдение и лечение больных ХП в периоде ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому или своевременная госпитализация детей. Особое внимание необходимо уделять дошкольному и школьному режиму, проведению ЛФК и постурального дренажа. Профилактическими в отношении ХП считаются меры, препятствующие переходу острых пневмоний в затяжные, а также весь комплекс профилактики острых пневмоний.

Содержание