Главная страница






 

ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ.

Этиология и патогенез. Развитию пневмоний у новорожденных способствуют различные пре-, интра- и постнатальные повреждающие факторы. Пневмония у новорожденного может быть как первичным заболеванием, так и осложнением сепсиса или ОРВИ.

Непосредственными этиологическими агентами пневмонии являются различные микроорганизмы, вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы; в 65—80 % случаев наблюдаются пневмонии смешанной этиологии — вирусно-бактериальные.

В структуре вирусной инфекции, вызывающей пневмонии новорожденных, преобладают аденовирусы (26—30 % случаев), вирусы гриппа типа А2 и В (25— 30 %), парагриппозная инфекция отмечается в 18— 20 %, таков же удельный вес респираторно-синцити-альной вирусной инфекции. При бактериальной инфекции у 50—60 % больных детей выделяют стафилококк (чаще золотистый), у 30—60 % — пневмококк, у 16—20 % — зеленящий стрептококк. В последние годы в этиологии пневмонии увеличился удельный вес клеб-сиелл, кишечной палочки, протея и других грамотри-цательных микроорганизмов (25—40 %).

Инфекционный агент может попадать в организм новорожденного трансплацентарно или при аспирации околоплодных вод, но наиболее частым является воздушно-капельный путь инфицирования.

При пневмонии у новорожденных формируется «порочный круг»: дыхательные нарушения вызывают нарушения гомеостаза, что в свою очередь усугубляет нарушения внешнего дыхания. Обычно пневмония у новорожденных характеризуется гипоксией, гиперкап-нией, дыхательным или смешанным ацидозом.

По времени возникновения выделяют внутриутробные и постнатальные пневмонии. Большинство исследователей считают, что внутриутробные пневмонии отмечаются в 10—11 % всех случаев пневмоний новорожденных, имеют, как правило, аспирационно-бакте-риальное происхождение и клинически проявляются в первые 24—48 ч жизни ребенка.

Однако истинные внутриутробные пневмонии встречаются значительно реже — в 2—4 % случаев, преимущественно при специфических внутриутробных инфекциях (листериоз, цитомегалия); большинство пневмоний (в том числе проявившиеся в первые двое суток жизни) развиваются после рождения.

В патогенезе пневмоний новорожденных большую роль играют недостаточное регулирование механизмов дыхания и газообмена, незрелость и недифференциро-ванность легочной ткани (наиболее выраженная у недоношенных). У детей с перинатальными поражениями мозга и ателектазами легких вероятность развития пневмонии наиболее высока.

Распространение воспалительного процесса может происходить как по бронхам и лимфатическим сосудам, так и гематогенно (при сепсисе).

Клиническая картина. Вначале заболевания общие нарушения (токсикоз, отказ от еды, дыхательная недостаточность) значительно преобладают над физикальными признаками. Особенно скудна клиническая картина у недоношенных детей. У доношенных начало заболевания, как правило, острое, у недоношенных — постепенное.

Ранними основными симптомами пневмонии явля-тюся одышка (изменение частоты, глубины и формы дыхания), раздувание крыльев носа. Снижение глубины дыхания приводит к уменьшению альвеолярной вентиляции, что ведет к респираторной кислородной недостаточности, накоплению недоокисленных продуктов и развитию ацидоза.

Гипервентиляция легких сопровождается вододефи-цитным токсикозом и, следовательно, гиперэлектроли-темией. Нарушение гомеостаза и КОС при пневмонии у недоношенных детей значительно утяжеляет течение основного заболевания. При кислородной недостаточности (гипоксия) особенно страдают наиболее чувствительные системы — ЦНС, сердечно-сосудистая система и печень.

Действие гипоксемии на ЦНС проявляется в первоначальном раздражении ее и последующем угнетении. Миокард у новорожденных менее чувствителен к кислородной недостаточности, чем у старших детей что объясняется избыточным содержанием в нем окислительно-восстановительного фермента (глютатиона), значительным автоматизмом и меньшей изношенностью мышцы. Наоборот, клетки бульбарных центров чрезвычайно чувствительны к гипоксемии. Этим объясняются своеобразные формы одышки при пневмонии новорожденных и бурный сосудистый коллапс при удовлетворительной работе сердца. У детей раннего возраста гипоксемия, как правило, переходит в кислородное голодание тканей — гипоксию, что приводит к значительным нарушениям всех видов обмена веществ. Снижение активности окислительных процессов сопровождается недостаточностью всех дыхательных ферментов, в том числе витамина В.

Достаточно ярко проявляется гиповитаминоз А (ше- . лушение и сухость кожи), с которым связано присоединение к пневмонии гнойных осложнений: отитов, пиодермии, пиелитов и др.

Таким образом, вследствие анатомо-физиологиче-ских и иммунобиологических особенностей, незрелости отдельных систем (дыхательной и нервной) недоношенного ребенка, а также неполноценности защитных механизмов и легкого нарушения тканевых барьеров клиническая картина пневмоний у новорожденных, особенно недоношенных, довольно своеобразна. Прежде всего на первый план выступают не местные легочные явления, а изменения общего состояния ребенка.

Чаще всего на практике приходится встречаться с мелкоочаговой пневмонией и реже — с интерстици-альной. В течении пневмонии различают несколько периодов: начальный; ранний, или предвоспалитель-ный; разгара, стабилизации признаков, обратного развития процесса (разрешение пневмонии).

Следует отметить, что у недоношенных такое разделение течения пневмонии осложняется скудностью клинических проявлений. Постановка диагноза трудна, и часто помогает выявить пневмонию подробный анамнез антенатального периода развития ребенка.

Мелкоочаговые пневмонии. Начальные признаки пневмонии у недоношенных детей малосимптомны и стерты, нередко затушевываются проявлениями других заболеваний (перинатальная энцефалопатия, врожденный порок сердца, уродства), особенно в первые 7-8 дней жизни.

Незрелостью центров терморегуляции объясняется отсутствие температурной реакции. Однако изменяются внешний вид и поведение ребенка, он становится вялым, сон его беспокойный, отказывается от груди или очень вяло сосет и легко устает. Недоношенные не только слабее сосут, но и хуже глотают. Кожные покровы у заболевшего ребенка становятся бледными, появляется цианоз вокруг рта, в более тяжелых случаях цвет кожи приобретает сероватый оттенок. Как правило, такой ребенок срыгивает, отмечается уменьшение массы тела.

Наиболее ранними и ценными диагностическими признаками являются учащение дыхания и раздувание крыльев носа. Кашель у новорожденных и недоношенных выражен слабо, а при тяжелых формах пневмонии он отсутствует. Однако иногда, чаще при интерстици-альной пневмонии, выражен сухой изнурящий кашель, цианоз вокруг рта усиливается при малейшем напряжении. Заметно втяжение «податливых» мест грудной клетки при вдохе. Дыхание стонущее, поверхностное, ускоренное до 80—90 в минуту и более. Перкуторные данные недостаточно убедительны — укорочение пер-куторного звука при мелкоочаговой пневмонии выявляют на ограниченном участке в межлопаточном пространстве. Мелкопузырчатые влажные хрипы выслушиваются в небольшом количестве и отличаются от ателектатических звучностью, однако легкое может быть как бы «нафаршировано» хрипами. Более ясно хрипы слышатся на высоте вдоха и при плаче. Иногда удается выявить крепитацию. На высоте развития пневмонии по мере нарастания токсикоза отмечаются снижение тургора тканей, уменьшение массы тела, гипотония и гипорефлексия. Появляется метеоризм как проявление начинающегося пареза кишечника, который является прогностически неблагоприятным признаком. Парез ведет к высокому стоянию и ограничению подвижности диафрагмы, что способствует развитию застойных явлений в системе воротной вены и печени, а это в свою очередь затрудняет работу сердца. Мышечная слабость и застойные явления приводят к слабости правого желудочка и способствуют развитию отека легких. Тоны сердца становятся глухими.

Течение пневмонии может быть в одних случаях бурное, с тяжелой одышкой, раздуванием крыльев носа, обилием влажных хрипов и т.д. (т.е. отмечается вся описанная ранее симптоматика), в других — вялое (это затрудняет диагностику), малосимптомное. Ценными в данном случае являются непостоянные симптомы: раздувание губ при выдохе и пенистая слюна. Кашель, как правило, отсутствует, а мелкопузырчатые влажные крепитирующие хрипы можно услышать лишь иногда при глубоком вдохе ребенка.

Особенности течения пневмонии зависят от индивидуальной реакции ребенка на этиологический фактор, характера и вирулентности возбудителя, степени бактериемии, тяжести интоксикации, охлаждения и других факторов.

Данные гемограммы при пневмонии у недоношенных детей непостоянные: задержка «перекреста» ней-трофилов и лимфоцитов, новое нарастание нейтрофи-лов после «перекреста» всегда свидетельствует об ин-фицированности ребенка.

Неблагоприятным является нарастание сдвига лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов при одновременном уменьшении общего числа лейкоцитов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) может быть увеличенной, но довольно часто остается нормальной.

Температура тела у недоношенных детей может колебаться от нормальных и даже субнормальных цифр до 39—40 °С (особенно при интерстициальных пневмониях вирусной этиологии).

Данные рентгенологического исследования легких в большинстве случаев позволяют уточнить диагноз и локализацию пневмонического очага, однако отрицательные данные исследования не дают основания отказываться от диагноза «пневмония», если на это указывает клиническая картина.

Интерстициальная пневмония. Второе место по частоте после мелкоочаговой занимает интерстициальная пневмония, возбудителем которой могут быть вирусы, бактерии, паразиты. Интерстициальная пневмония отличается тяжестью течения и имеет ряд типичных признаков: токсикоз, адинамия, ранняя аноксемия, переходящая в аноксию, уменьшение массы тела, отказ от груди и диспепсические явления. Данные перкуссии и аускультации скудные. Клиническое течение имеет ряд особенностей: начинается болезнь не с катаральных явлений, а с нарастающей одышки и цианоза, иногда с кашлем. Временами одышка доходит до 70—100 в минуту.

Отчетливые изменения в сердечно-сосудистой системе: глухие тоны сердца, тахикардия до эмбрио-кардии, явления коллапса. Очень быстро развивается эмфизема легких, что «скрадывает» перкуторные данные.

Пневмонии внутриутробные. Проявляются в первые 24 ч жизни ребенка, развиваются большей частью в результате аспирации инфицированных околоплодных вод в процессе родов (бронхогенный путь) и заболевания матери во время беременности (гематогенный путь инфицирования). Уже в первые часы после рождения у ребенка отмечаются тяжелое общее состояние, бледность и цианоз кожных покровов, выраженная одышка, физикальные изменения в легких и повышение температуры тела. Иногда клиническая картина бывает неясной и выявляется при дальнейшем наблюдении за ребенком.

Пневмонии аспирационные. Развиваются в результате попадания жидкости (околоплодные воды при внутриутробной асфиксии или молоко при неправильном кормлении) в верхние дыхательные пути. Развиваются они довольно быстро: отмечаются побледнение и цианоз кожных покровов, в дальнейшем приступы цианоза или асфиксии, одышка, в некоторых случаях повышается температура тела. Вначале могут выслушиваться сухие рассеянные и влажные крупнопузырчатые хрипы, позднее присоединяются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Пневмония интерстициальная пневмоцистная. Чаще наблюдается у недоношенных и ослабленных новорожденных. Инкубационный период колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Вначале отмечаются вялость, плохое сосание, легкий цианоз при физической нагрузке. Постепенно дыхательная недостаточность нарастает, появляются выраженная одышка, сухой коклюшеподобный кашель. Физикальные изменения скудны. Течение заболевания длительное, волнообразное, летальность достигает 95 %.

Пневмонии грибковые. Возникают чаще при длительном применении антибиотиков. Заражение, по-видимому, происходит через дыхательные пути, по которым грибы проникают в легкие, а оттуда начинается их гематогенное распространение. Обычно наблюдается кандидозный стоматит (молочница), который, прогрессируя, приобретает вид серовато-белых пленок, покрывающих язык, внутреннюю поверхность щек и опускающихся в гортань и трахею. Клиническая картина грибковых пневмоний очень разнообразна. Обычно наблюдаются кашель, одышка с втяжением «податливых» мест грудной клетки; разнообразны физикальные данные. С целью выявления кандидоза необходимо исследовать на наличие грибов рвотные массы (в них содержатся грибковый мицелий и споры, иногда пленки разной формы и величины) и соскобы с кожи и слизистых оболочек. Грибы могут высеваться также из мочи, фекалий и крови.

Пневмонии микоплазменные. Вызываются микоплаз-мой, которая может обсеменять половые пути женщины и вызывать тяжелую (чаще внутриутробную) пневмонию у ребенка. Клинически заболевание проявляется интерстициальной пневмонией с выраженной дыхательной недостаточностью и почти отсутствующими физикальными изменениями. Может отмечаться высокий лейкоцитоз. Прогноз неблагоприятный.

Пневмония стафилококковая. По некоторым данным составляет 18—22 % случаев пневмоний новорожденных. Характеризуется быстро нарастающим токсикозом, у доношенных сопровождается лихорадкой. Почти всегда отмечается значительный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Характерно двустороннее поражение легких с различной морфологией — от умеренных интерстициальных изменений до обширных воспалительно-деструктивных очагов в сочетании с гнойным плевритом (абсцессы, пневмоторакс). Стафилококковая пневмония может быть первичной или осложнением сепсиса. Течение тяжелое, летальность остается высокой (20—65 %).

Диагноз . Постановка диагноза основывается на комплексе клинико-анамнестических и лабораторных (изменения гемограммы и КОС, газов крови) данных. Ведущее значение в качестве вспомогательного метода диагностики имеет рентгенография.

Для большинства вирусно-бактериальных пневмоний новорожденных типичны двустороннее поражение легких, образование очагов различной величины с инфильтративно-отечной воспалительной зоной. Очаги более заметны в медиальных отделах легких. Наиболее ранним, а иногда и единственным признаком пневмонии является повышенная прозрачность легких в сочетании с усилением сосудистого рисунка.

У детей с внутриутробной пневмонией вздутие легочной ткани часто отсутствует, более выражены ге-модинамические и ателектатические изменения. У недоношенных детей рентгенологическая картина беднее (неинтенсивные очаги на фоне незрелых легких) и замедлена обратная динамика изменений.

При парагриппозной пневмонии возможна значительная гиперплазия корневых и парамедиастиналыш лимфатических узлов.

При стафилококковой пневмонии в первые 3-5 дней на рентгенограммах отмечаются участки уплотнения легочной ткани, имеющие тенденцию к слиянию. Через несколько дней в этих местах появляются участки просветления — так называемые эмфизематозные буллы (следствие некроза ткани). Буллезные полости могут быть множественными и единичными, оставаться сухими или превращаться в абсцессы. Остаточные изменения и плевральные наложения могут выявляться в течение нескольких лет.

При пневмоцистной пневмонии на рентгенограмме характерны множественные очаговые тени со смазанными краями («хлопья снега»). Интерстициальная пневмония проявляется усилением легочного рисунка.

Лечение . Новорожденных, заболевших пневмонией, необходимо своевременно госпитализировать. Лечение должно быть комплексным, с учетом возбудителя и индивидуальной реактивности ребенка. Для облегчения дыхания следует придать больному положение с приподнятым головным концом, обеспечить приток свежего чистого воздуха и подачу увлажненного кислорода. Рациональным для новорожденных является ингаляционный метод введения кислорода при помощи кислородной палатки ДКП-1. Концентрация кислорода 40—60 % при длительности одного сеанса 30—40 мин. При резко выраженной дыхательной недостаточности сеансы повторяют 2—3 раза в сутки. Детям с приступами апноэ показано длительное введение кислорода через катетер, особенно до и после кормления. При дыхательной недостаточности показана вентиляция легких с положительным давлением на вдохе (метод Грегори). Восстановлению функции дыхания и санации дыхательных путей способствует применение аэрозолей с щелочами и антибиотиками с помощью аппарата «Электроаэрозоль», соединенного с кислородной палаткой. При отеке легких и выделении большого количества пены показаны аэрозоль из 0,5-1,0 мл 50—70 % спирта в смеси с кислородом, внутривенные вливания 20 % раствора глюкозы из расчета 5 мл/кг и диуретики (фуросемид — 1—3 мг/кг в сутки в 2—3 приема, 10 % раствор маннитола — 5 мл/кг внутривенно). Дезинтоксикационную терапию (внутривенное капельное введение 10 % раствора глюкозы, плазмы, поливинилпирролидона, гемодеза) сочетают с противоацидотической терапией. Необходимо принимать во внимание напряжение углекислого газа в крови (Рсо2); его повышение свыше 60 мм вод. ст. является показанием к уменьшению дозы корригирующего раствора гидрокарбоната натрия в связи с возможным феноменом «буферирования». При сердечно-сосудистой недостаточности назначают внутривенно медленно 0,05 мл 0,05 % раствора строфантина в 15 мл 10 % раствора глюкозы. При склонности к брадикардии показаны кокарбоксилаза (25—50 мг внутримышечно), кордиамин (0,2 мл подкожно). В период токсикоза назначают преднизолон (1—2 мг/кг в сутки внутрь или внутривенно); гидрокортизон (по 3 мг/кг в сутки в два приема внутримышечно). Курс гормональной терапии проводят на протяжении 5—10 дней, постепенно уменьшая дозировки. Кортикостероиды противопоказаны недоношенным детям при деструктивных процессах в легких, Антибиотики следует назначать как можно раньше. Наиболее часто применяют полусинтетические пени-циллины: ампициллин, оксациллин, метициллин — в дозе 100 000 — 300 000 ЕД/кг в сутки; цефалоспорины по 50—100 мг/кг в сутки, гентамицин по 4—5 мг/кг в сутки, амикацин по 10—12 мг/кг в сутки (внутримышечно или внутривенно). Антибиотики широкого спектра действия назначают до получения результатов исследования чувствительности микрофлоры.

При стафилококковых пневмониях (при соответствующей чувствительности микроорганизмов) можно применять линкомицин (15—20 мг/кг в сутки), при некоторых грамотрицательных возбудителях (псевдомо-нас, протей) — карбенициллин по 300-400 мг/кг в сутки. При тяжелом течении заболевания применяют 2 антибиотика, один из которых вводят внутривенно.

При пневмоцистной пневмонии антибиотики сочетают с препаратами триметоприма (бактрим), при ми-коплазменной эффективен эритромицин. При грибковой пневмонии применяют нистатин или леворин до 500 000 ЕД 2—3 раза в день. При стафилококковой пневмонии внутривенно вводят антистафилококковую плазму — 5—8 мл/кг, внутримышечно — антистафилококковый гамма-глобулин (титр 100 АЕ в 1 мл) по 3 мл 3 раза с перерывом в 2—3 дня. Для борьбы с дисбактериозом назначают бифидумбактерин по 2 дозы 3 раза в день за 20—30 мин до кормления. Обязательно введение поливитаминов. При затянувшейся пневмонии показаны переливания крови по 8—10 мл/кг или эритроцитной массы по 5 мл/кг повторно через 3—4 дня; при стафилококковой пневмонии — прямые переливания крови от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином.

При пневмонии, вызванной клебсиеллой или протеем, можно использовать специфические бактериофаги (перорально и ректально). При вирусных пневмониях применяют интерферон.

Температура воздуха в палатах 20—22 °С для доношенных и 24 °С для недоношенных при относительной влажности 60—70 %. Во избежание застойных явлений в легких необходимо часто менять положение ребенка, поворачивая его поочередно на спину, правый и левый бок. Кормить ребенка необходимо грудным молоком, в наиболее тяжелых случаях вводя его через зонд.

В фазе репарации пневмонии необходимо подключать дыхательный массаж, вибромассаж; возможно применение некоторых физиотерапевтических методов (аппликации озокерита, индуктотерапия, УВЧ-терапия).

Профилактика . Необходимо начинать с предупреждения инфекционных заболеваний у беременных, внутриутробной асфиксии плода; оберегать недоношенных и новорожденных детей от инфекционных заболеваний и охлаждения, следить за правильной техникой кормления ребенка.

Содержание