Острая печеночная недостаточность представляет собой клинический синдром, развивающийся при быстром повреждении печени и проявляющийся печеночной энцефалопатией (вплоть до комы) и геморрагическим синдромом.
Выделяют следующие патогенетические разновидности острой печеночной недостаточно¬сти.
1. Теория ложных нейротрансмиттеров.
Основная причина – фульминантные вирусные гепатиты.
Вследствие деструкции гепатоцитов образуются цербротоксические вещества и патологиче¬ские метаболиты. Повышается уровень ароматических аминокислот (тирозин, триптофан, фенилаланин), хорошо проникающих через гематоэнцефалический барьер. К патологическим мета¬болитам относят октопамин и фенилэтаноламин, близких по структуре к адренергическим медиа¬торам допамину и норадреналину, так называемые "ложные нейромедиаторы". Они нарушают про¬цессы нервной передачи в синапсах, в частности в ретикулярной формации, что и определяет кома¬тогенный эффект. Игибиторным эффектом обладает также серотонин, образующийся из трипто¬фана.
2. Теория токсического действия аммиака.
Возникает при циррозе печени.
В физиологических условиях печень служит высокоэффективным фильтром для кишечных аутотоксинов. Цирроз печени способствует открытию порто-кавальных шунтов, по которым кровь от кишечнике попадает в общий кровоток, минуя печень. Основным токсином, образующимся в кишечнике из белка при расщеплении бактериальными ферментами, является аммиак . Аммиак, попадая в митохондрии нейроцитов, соединяется с α-кетоглутаратом с образованием глутамина. Оттекающие из цитратного цикла α-кетоглутарат и глутамат уменьшают скорость окисления глюкозы, что ведет к недостаточному образованию АТФ. Вследствие этого возникает энергетическое голодание клеток мозга, что снижает их активность. Образующийся в нейроцитах из аммиака под действием глутаматсинтетазы и АТФ глутамин способствует осмотическому отёку клетки.
Кроме аммиака в роли аутотоксинов выступают фенол, индол, индикан, меркаптаны, короткоцепочечные жирные кислоты (масляная, валериановая, капроновая, каприловая). В настоя¬щее время важное диагностическое значение придают определению концентрации γ-аминобутировой кислоте, как показателю интоксикации.
Нарастание портосистемной энцефалопатии может быть спровоцировано неограниченным употреблением белковых продуктов, а также распадом и всасыванием белка крови при массивных кровоизлияниях.
3. Теория усиленной ГАМК-эргической передачи.
Установлено, что некоторые кишечные бактерии способны синтезировать γ-аминономас¬лянную кислоту, которая в условиях снижения её печеночного клиренса накапливается в ЦНС и вызывает коматогенный эффект.
4. Гипокалиемическая теория.
Основные причины – стимуляция диуреза и потеря асцитической жидкости, при которых происходит потеря калия. Уменьшение калия в нейроцитах повышает их уязвимость в связи с облегчением проникновения в них аммиака и других токсических веществ.
КЛИНИКА
В клинической картине можно выделить 2 ведущих синдрома.
1. Синдром массивного некроза печени.
1.1. Нарастающая общая слабость.
1.2. Анорексия.
1.3. Постоянная тошнота, переходящая в рвоту.
1.4. Повышение температуры.
1.5. Нарастание желтухи.
1.6. Появление специфического сладковато-приторного "печеночного" запаха.
1.7. Уменьшение размеров печени (симптом пустого подреберья).
1.8. Появление в общем анализе крови лейкоцитоза, ускоренной СОЭ, снижение протромбино¬вого индекса до 0,50
1.9. Нарастание в биохимическом анализе крови общего билирубина за счет непрямой фракции на фоне падения уровня АЛТ (синдром билирубино-ферментной диссоциации.
2. Синдром энцефалопатии (печеночная прекома и кома)
Выделяют 4 стадии энцефалопатии.
2.1. Прекома 1 (фаза предвестников).
2.1.1. Возникает адинамия, заторможенность, замедление речи, нарушение ориентации, забывчивость.
2.1.2. Отмечается инверсия сна (сонливость днем, бессонница ночью), кошмары.
2.1.3. Появляются вегетативные расстройства (обмороки, головокружение, "мушки" перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, повышенная потливость).
2.1.4. Нарастают неврологические нарушения:
2.1.4.1. Нарушается координация движений.
2.1.4.2. Появляется непостоянный и не резко выраженный "хлопающий" тремор рук, языка.
Больные сохраняют ориентацию во времени и пространстве, дают адекватные, но замедленные ответы на вопросы, выполняют простые команды.
2.3. Прекома 2.
2.3.1. Больные сонливы, большую часть времени дремлют или спят, при пробуждении дез¬ориентированы. Характерны стереотипность речи и поведения реакция на словесное раздражение (обращение) замедлена, но целенаправленна, на болевые раздражения – сохранена
2.2.1. Усиливаются неврологические нарушения:
2.3.1.1. "Хлопающий" тремор рук.
2.2.1.1. Снижение сухожильных рефлексов.
2.3.1.2. Снижение зрачковых реакций
2.2.1.2. Дискоординация движений.
2.3.1.3. Учащение дыхания
2.2.1.3. Нередко возникают расстройства тазовых органов – непроизвольное мочеиспус¬кание и дефекация.
В этот период может возникнуть острое психомоторное возбуждение, напоминающее алкогольный делирий, - печеночный делирий. В этом состоянии больные теряют ориентацию, вска¬кивают с постели, кричат, становятся агрессивными, появляется судорожный синдром.
2.4. Кома 1 (неглубокая кома).
2.4.1. Сознание угнетено, реакция на окрик отсутствует, на сильные раздражители (боль, холод, тепло) – сохранена.
2.4.2. Неврологические изменения: широкие зрачки с почти полным отсутствием реакции на свет, симптом плавающих глазных яблок, патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп; лицо становится маскообразным, конечности ригидные, возникают приступы клонических судорог.
2.4.3. Парез гладкой мускулатуры приводит к атонии кишечника с прогрессирующим вздутием кишечника, прекращением мочеотделения при полном мочевом пузыре - "ischuria paradoxa".
2.5. Кома 2 (глубокая кома).
Для неё характерна полная утрата реакции на любые раздражения.
В качестве дополнительных синдромов выделяют:
1. Отёк-набухание головного мозга.
2. Геморрагический синдром.
3. Острая почечная недостаточность.
4. Присоединение гнойно-септической инфекции.
5. Болевой синдром.
ЛЕЧЕНИЕ
Больные соблюдают строгий постельный режим. В диете ограничивают употребление животного белка.
Назначают массивную дезинтоксикационную терапию:
1) Энтеросорбция:
a) Высокие очистительные клизмы;
b) Энтеродез: по 15,0 – 20,0 3 раза в день;
c) Активированный уголь в дозе 1 г/кг/сут;
d) Лактулоза – 1 мл/кг;
2) Инфузионная терапия (30мл/кг/сут). С этой целью используют глюкозо-солевые растворы в соотношении 1:1 и коллоиды (реополиглюкин, гемодез, альбумин) в соотношении к глюкозо-солевым растворам 1:1.
3) Экстракорпоральные методы (самым оптимальным является плазмоферез).
Антибактериальная терапия используется с целью:
1. Подавление кишечной микрофлоры:
 Метронидазол (7,5мг/кг) в 3 приема.
 Мономицин (20мг/кг) в 2 приема.
 Лактулоза .
2. Борьба с бактериальной суперинфекцией – назначают нетоксичные антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины)
Глюкокортикоидная терапия. Используются гормоны в дозе 10 –15мг/кг в сутки равно¬мерно в 4 – 6 приемов. Курс лечения составляет 5 – 6 дней. Глюкокортикоиды с осторожностью назначают при вирусном гепатите Е на фоне беременности.
Ингибиторы протеолиза используют с целью подавления активности ферментов каллик¬реин-кининовой системы. Используют контрикал 500000 – 1000000 ЕД в 2 – 3 приема, овомин - 5000 АТЕ /кг/сут.
Метаболическая терапия:
1. Рибоксин 2% - 10мл в сутки.
2. Пиридоксальфосфат 0,005 – 0,03 / сут.
3. Цитохром С или цитомак 0,25% - 4 – 8 мл внутримышечно или внутривенно 1 – 2 раза в сутки.
Коррекция водно-электролитного баланса выполняется под лабораторным контролем.
При снижении диуреза используют мочегонные препараты (лазикс – 2 – 4 мг/кг, маннитол – 0,5 – 1,5 мг/кг).
Для коррекции гипопротеинемии назначают альбумин, свежезамороженную плазму.
Коррекцию гемостаза осуществляют:
1. Криоплазма 10 – 15 мг/кг/сут.
2. Дицинон 2 – 4 мл каждые 4 часа.
3. Адроксон 0,5 мл 2 – 4 раза в сутки.
4. Троксевазин 5% - 5мл в сутки.
5. Викасол 1% - 2 мл в сутки.
При необходимости назначают парентеральное питание, купируют судорожный синдром.
При возможности используют гипербарическую оксигенацию.
Эффективность парентеральных интерферонов не доказана.