Главная страница






 

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭИТ)

Является одним из основных реанима-
ционных мероприятий при внезапной смерти в любом возрасте.
Показания. Следует различать абсолютные и относительные показания к
проведению электроимпульсной терапии. Абсолютные показания: фибрилляция
либо трепетание желудочков; затяжные пароксизмы желудочковой, наджелу-
дочковой тахикардии, мерцательной аритмии, которые резистентны к медика-
ментозной терапии и сопровождаются симптомами быстро нарастающей деком-
пенсации сердечной деятельности, особенно у больных острым инфарктом ми-
окарда; пароксизмы трепетания предсердий с кратностью проведения 1:1 и
частотою сокращений желудочков около 300 в 1 мин либо пароксизмы мерца-
ния-трепетания предсердий у больных с синдромом преждевременного возбуж-
дения желудочков (WPW), когда "шквал" импульсов с предсердий, минуя ат-
риовентрикулярное соединение по дополнительному пути, возбуждает сокра-
щения желудочков с частотою около 300 в 1 мин и кровообращение становит-
ся несостоятельным. Относительные показания: желудочковая и наджелудоч-
ковая тахикардия; постоянная форма мерцательной аритмии либо трепетания
предсердий продолжительностью до 2 лет или длительным (не менее 1 года)
эффектом имевшей место ранее элестроимпульсной терапии.
Противопоказания. Интоксикация сердечными гликозидами, синусовая та-
хикардия (иногда до 180-200 сокращений сердца в минуту) при тяжелых
травмых черепа или передозировке атропина и адреналина. Относительными
противопоказаниями считают нарушения сердечного ритма, при которых
электроимпульсная терапия не дает обычно положительного клинического эф-
фекта (постоянная форма мерцания предсердий продолжительностью более 2
лет; аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процессов
сердце или резкой дилатации желудочков с дистрофическими изменениями ми-
окарда и т.п.). Детский или преклонный возраст болыюго, а также крайняя
тяжесть состояния не служат показанием к дефибрилляции.
Техник фибриллятор (ИД-ВЭИ-1, ДИ-ОЗ или ДКИ-Н-02) тщательно заземля-
ют; переключатель ставят в положение, соответствующее величине напряже-
ния в сети (127 или 220 В). По возможности ЭИТ следует проводить при на-
личии второго (запасного) исправного и проверенного инженерно-техничес-
ким работником прибора. Оптимальное число персонала - трое (врач, анес-
тезиолог, медсестра, которая осуществляет регистрацию ЭКГ, своевременное
отключение электрокардиографа на время разряда и т.д.). Электроды проти-
рают смесью эфира и спирта и покрывают двумя-тремя слоями марли, смочен-
ной изотоническим раствором хлорида калия, мыльной водой или электродной
пастой, используемой для записи ЭКГ. Для предотвращения высыхания прок-
ладки, смоченной электропроводящим раствором, поверх простыни, на кото-
рой лежит больной, целесообразно постелить полиэтиленовую пленку. После
предварительной проверки рабочего состояния дефибриллятора и регистрации
ЭКГ под левую лопатку больного подкладывают задний электрод, желательно
на маленькой клеенчатой подушке для более плотного прилегания его к спи-
не. Передний электрод помещают либо в левой подключичной области, либо
под правой ключицей, по правой парастернальной линии с центрами в
третьем межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.
При использовании дефибриллятора, у которого оба электрода снабжены
ручками, центр одного располагают по правой парастернальной линии на
уровне Ш-IV ребра, а центр второго - на уровне 1-VI ребра по левой сред-
неподмышечной линии.
ЭИТ проводят под поверхностным внутривенным наркозом препаратами
кратковременного действия: гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомб-
ревин, эпонтол). Для премедикации можно ввести внутривенно 1 мл 1-2%
раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина и, кроме того, целесо-
образно использовать 5-10 мг (2-4 мл 0,5% раствора) седуксена, что дает
возможность уменьшить дозу барбитуратов и вероятность связанных с ними
осложнений. При быстро развивающейся декомпенсации сердечной деятельнос-
ти ЭИТ осуществляют на фоне внутривенного капельного введения соот-
ветствующих средств через катетер, установленный в подключичной вене.
Если позволяет ситуация, можно перед ЭИТ назначить бальному за 15-30 мин
0,2-0,4 г хинидина либо 1 г новокаинамида; дефибрилляции желудочков, же-
лудочковой тахикардии лучше проводить на фоне введенного лидокаина (150
мг).
При сочетании тяжелой пароксизмальной тахикардии или тахисистоличес-
кой формы мерцания предсердий с выраженной артериальной гипотонией у
больных инфарктом миокарда при потере сознания требуется немедленное на-
несение трансторакального разряда без предварительной медикаментозной
подготовки. На фоне гипоксии и отека головного мозга (при фибрилляции и
трепетании желудочков) ЭИТ применяют также без наркоза. Для купирования
психомоторного возбуждения, возникающего иногда у больных вследствие ги-
поксии, необходимо внутривенное введение 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора)
галоперидола или 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) дроперидола. Напряже-
ние первого разряда конденсатора составляет обычно 4-4,5 кВ. В момент
прохождения разряда изменяются показания вольметра и отмечается своеоб-
разная реакция больного: вскидывание рук. напряжение мышц шеи и грудной
клетки, вскрики, вызванный сокращением межреберных мышц и напряжением
голосовых связок. При безуспешности первой попытки восстановления сину-
сового ритма или повторном возникновении того же либо другого вида арит-
мии, при которой показана ЭИТ, напряжение увеличивают на 0,5-1 кВ. В
случае необходимости наносят повторные разряды, каждый раз повышая 1 кВ
(но не превышая 7 кВ). Контрольно-диагностическую аппаратуру во избежа-
ние повреждения отключают за несколько секунд до нанесения разряда и
включают вновь непосредственно после него. В момент дефибрилляции недо-
пустимо прикосновение медицинского персонала как к самому больному, так
и к кровати, на которой он лежит.
Непосредственно сразу после разряда врач должен определить пульс на
сонной артерии, выслушать сердце, измерить АД, оценить электрокардиог-
рамму.
Обычно, если наркоз дан правильно и доза не чрезмерна, пробуждение
больного происходит в течение первых пяти-семи минут (при фибрилляции
желудочков и состояния клинической смерти на фоне относительно компенси-
рованного кровообращения больные могут прийти в сознание сразу же после
восстановления синусового ритма).
Осложнения. 1) Осложнения, связанные с наркозом: тошнота и рвота,
кратковременная остановка дыхания, бронхоспазм, снижение АД, двига-
тельное возбуждение при использовании закиси азота, глубокий вторичный
сон при наркозе барбитуратами; 2) осложнения, обусловленные непос-
редственным воздействием электрического тока: ожог кожных покровов, фиб-
риллярные подергивания мышц грудной клетки, повышения температуры тела,
различные нарушения ритма и проводимости (предсердная или желудочковая
экстрасистолия, синусовая тахикардия, мерцание предсердий, преходящая
блокада первой или левой ножки пучка Гиса, фибрилляция желудочков, кото-
рую практически всегда можно устранить повторным разрядом дефибриллято-
ра, необратимая фибрилляция желудочков обусловлена, как правило, тяжелым
и несовместимым с жизнью поражением сердца, крайне редко интоксикацией
сердечными гликозидами, 3) тромбоэмболические осложнения по большому и
малому кругу кровообращения, чаще всего у больных с мерцательной аритми-
ей на фоне митрального порока сердца, 4) отек легких.

Содержание