Показания к экстренной кардиостиму-
ляции: асистолия или резкая брадикардия независимо от их этиологии и
возраста больного, полная предсердно-желудочковая блокада с приступами
Адамса - Стокса - Морганьи, синкопальными состояниями и прогрессирующей
сердечной недостаточностью (включая и вариант "тахи-бради" синдрома сла-
бости синусового узла с вышеуказанными признаками); выраженная брадикар-
дия вследствие передозировки сердечных гликозидов.
Техника. Наиболее предпочтительная не препятствующая при необходимос-
ти непрямому массажу сердца стимуляция биополярным эндокардиальным
электродом, который вводят в правый желудочек сердца чаще всего путем
пункции любой подключичной вены либо венесекции локтевой или яремной.
Пункционную иглу удаляют после продвижения катетера по ходу подключичной
вены на 10-15 см. Один конец (полюс) электрода присоединяют к проводу
грудного отведения электрокардиографа. В настоящее время используют сле-
дующие электрокардиостимуляторы: ЭКСН-01; ЭКСН-04; ЭКСК-02; ЭКСК-04.
Последний может работать в режиме "по требованию", т.е. если спонтанно
либо в результате лечения восстанавливается ритм сокращений желудочков,
превышающий по частоте артифициальный, то электрокардиостимулятор авто-
матически отключается.
С помощью стерильных марлевых салфеток осторожно продвигают эндокар-
диальный электрод на глубину 25-40 см, непрерывно регистрируя внутрипо-
лостную ЭКГ. Форма последней в верхней полой вене идентична кривой в от-
ведении aVR. Внутриполостную ЭКГ правого предсердия отличает высокоамп-
литудный зубец Р (отрицательный в верхнем, двухфазный в среднем и поло-
жительный в нижнем отделе предсердия), сменяющийся низкоамплитудным зуб-
цом в полости правого желудочка. В этом случае выявляется уже высокоамп-
литудный желудочковый комплекс (в форме RS или rS) с глубоким зубцом S и
отрицательным глубоким зубцом Т. В момент контакта электрода с эндокар-
дом правого желудочка сегмент ST резко смещается кверху. Эндокринальный
электрод фиксируют на коже полоской липкого пластыря или шелковой нитью
и соединяют с электрокардиостимулятором"
Электрическую стимуляцию сердца при асистолии начинают током 10 мА с
частотой импульсов 60-70 в минуту. Частота искусственного ритма при ат-
риовентрикулярной блокаде или передозировке препаратов наперстянки долж-
на превышать число спонтанных сокращений желудочков сердца на 10-15%.
При неэффективности стимуляции в течение 15-20 с силу тока увеличивают
последовательно на 10 мА (но не превышая 40 мА), возобновляя непрямой
массаж сердца после каждой безуспешной попытки навязать искусственный
ритм. Иногда целесообразно осторожно изменить положение эндокардиального
элетрода (под постоянным ЭКГ-контролем). Эффективность стимуляции оцени-
вают по пульсу на магистральных и периферических артериях, а также
электрокардиографически (появление желудочковых комплексов, соответствие
числа сердечных сокращений частоте заданного ритма). После навязывания
искусственного ритма силу тока постепенно уменьшают до минимальной вели-
чины, вызывающей возбуждение сердечной мышцы.
При терминальных состояниях возможна кратковременная трансторакальная
стимуляция сердца. После пункции правого желудочка сердца (в 4-м или 5-м
межреберье по левой парастернальной линии) и введения в полость необхо-
димых лекарственных средств через пункционную иглу вводят тонкий биопо-
лярный электрод, полюсы которого соединяют "входом" (+-) электрокардиос-
тимулятора.
Кроме того, если в распоряжении врача имеется только униполярный
электрод, то в обоих вышеуказанных случаях для навязывания ритма его со-
единяют с катодом (-) электрокаридиостимулятора, а анод (+) последнего
соединяют с иглой для внутримышечных инъекций, которую вводят подкожно в
области верхушки сердца или грудины.
Если существует возможность рентгенологического контроля, то следует
обязательно оценить не только место "стояния" электрода, но и надежность
его контакта со стенкой желудочка. Для профилактики дислокации в пред-
сердие либо в полную вену лучше всего придать зонду - электроду изогну-
тое положение у устья легочной артерии или верхушки желудочка. Рентгено-
логический контроль дает возможность также использовать для доступа от-
делы сердца бедренные вены, которые пунктируют по Сельдингеру и через
проводник вводят электрод.
Если брадикардия вызвана резким снижением автоматизма синусового узла
либо синсатриальной блокадой, при сохранной предсердно-желудочковой сти-
муляции сердца. Для этого тонкий биполярный зондэлектрод вводят через
нос на расстояние 30-45 см (желательно предварительно его разметить де-
лениями по 1 - 5 см); для подавления кашлевого, рвотного рефлексов сле-
дует предварительно закапать в нос 2-3 кали дикаина (1-2% раствор). Сти-
муляцию производят с силой тока 20-40 мА, манипулируя электродом (прод-
вигая вверх-вниз по 3-5 см и регистрируя ЭКГ).
Электрическую стимуляцию сердца либо продолжают до устранения (в том
числе и медикаментозного) нарушений проводимости или автоматизма, либо
решают вопрос об имплатации постоянной системы для кардиостимуляции.
Осложнения. Повреждение (перелом) эндокриального электрода, смещение
его контактного конца, развитие фибриляции, тромбообразование по ходу
электрода, перфорация электродом стенки правого желудочка с образованием
тампонады сердца, сепсис.