Трахеотомия - рассечение колец трахеи,
этап трахеостомии. Оправдано называть трахеотомией операцию вскрытия
трахеи для проведения эндотрахеального или эндобронхиального вмеша-
тельства с последующим зашиванием раны. Трахеостомия - образование вре-
менного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осу-
ществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи
к коже. Трахеостомия оставляет препятствие для прохождения воздуха в
трахею выше трахеостомы, уменьшает анатомическое мертвое пространство
дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из трахе-
обронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному уп-
равляемому дыханию.
Показания: 1) классическим показанием является непроходимость дыха-
тельного тракта в верхнем отделе - инородные тела гортани, паралич и
спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызываю-
щие сдавливание дыхательных путей; 2) нарушение проходимости дыхательно-
го тракта продуктами аспирации и секреции; 3) нарушение биомеханики ды-
хательного акта в результате травмы грудной клетки, повреждения шейных
сегментов спинного мозга с выключением интервации межреберной мускулату-
ры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; 4) острая ды-
хательная недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания (вмеша-
тельство производится для длительного применения аппаратов искусственно-
го дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной явля-
ется показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необ-
ратимых процессах накладывают трахеостому, не дожидаясь декомпенсации
дыхания и развития гипоксии.
Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный на-
бор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета,
несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка
щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок,
трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для
инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильный
шелк и кетгут. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии
инструментария операцию произво iT подручными средствами.
Техника. Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в
зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку
щитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже - нижняя; средняя -
после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи, соответствующие его
уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как
у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко -
при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоп-
риятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распрост-
раненной опухоли щитовидной железы.
Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запроки-
нута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и
трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотра-
хеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило,
используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию
выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В
экстремальных условиях оперируют без анестезии.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от
нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки по средней линии шеи.
Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупым
путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.
При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща и
поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной
железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щито-
видной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого одно-
зубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив
хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При этом
во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рас-
секать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею предпочтительно
вскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный раз-
рез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеока-
нюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующем
затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию производят
под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят в
просвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого
рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводят
расширителем Труссо. На кожу выше и ниже стомы накладывают по
1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образо-
вания подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лен-
той. При производстве нижней трахеостомии перешеек щитовидной
железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки пе-
решейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассека-
ют И на Зажимых ПрОШИВаюТ ОВИННЫМ ШВОМ С обеих сторон. Разрез трахеи
производят на уровне перешейка.
Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс,
пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи,
позднее аррозивное кровотечение, ранение пищевода, развитие гнойного
трахеобронхита в послеоперационном периоде.
Особенности трахеостомии у детей.
Трахеостомию у детей следует производить исключительно под обидим
обезболиванием с предварительной интубацией трахеи. Производя у детей
нижнюю тра, хеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к пере-
шейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи,
выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к
таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно в трахее
не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию. Не
следует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны быть
пластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подши-
ванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой сторо-
ны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверствие, облег-
чает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением
трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.
Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произ-
вести трахеостомию, производят коникотомию или крикоконикотомию, т.е.
рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig.
cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют ко-
ническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае,
так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последую-
щую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности производят ти-
пичную трахеостомию и переносят трахеоканюлю.