Главная страница |
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ развивается у больных с клапанными по- роками сердца, в послеоперационном периоде при расширении общего режима и физическом напряжении (чаще после операции на желчных путях и в малом тазу), а также у больных с тромбофлебитами или флетботромбозами любой локализации. Тромбоэмболия легочной артерии может осложнять течение ин- фаркта миокарда. Симптомы. Характерная особенность заболевания - внезапное появление или нарастание одышки, цианоза, тахикардии. При обследовании больных от- мечается набухание шейных вен и увеличение размеров печени. Боль в груди при тромбоэмболии легочной артерии встречается не более чем у 50% больных, нередко развивается коллапс. В некоторых случаях появляется ка- шель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови, определяются признаки плевропневмонии. Развитие инфаркта легких приводит к притупле- нию перку торного звука, появлению ослабленного дыхания, влажных хрипов, а также шума трения плевры. При обследовании определяются акцент и рас- щепление II тона над легочной артерией, систолический шум, пресистоли- ческий ритм галопа, нарушения ритма сердечной деятельности - экстрасис- толия, пароксизмы мерцания предсердий. Электрокардиографическими признаками эмболии легочной артерии являют- ся временное отклонение электрической оси сердца или преходящая блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий зубец S в 1 отведении, выраженный зу- бец Qlll и отрицательный зубец Т во II отведении, преходящее появление высоких "пульмональных" зубцов Р во II и III отведениях (рис. 15). При рентгенографии грудной клетки обнаруживаются высокое стояние диафрагмы, расширение корня легкого, участки затемнения легочного поля, выбухание легочной артерии, наличие выпота в плевральной полости. Возникают лейко- цитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ, повышение активности в крови лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы. Дифференциальная диагностика. Внезапное появление или нарастание сер- дечной недостаточности, коллапс, повышение температуры, лейкоцитоз, боль в груди, изменения ЭКГ: преходящая блокада правой ножки предсердно-желу- дочкового пучка, глубокий зубец 5 и снижение сегмента ST в 1 отведении, выраженный зубец Qllf, отрицательный зубец Till, отрицательный или двух- фазный зубец ТЦ - все это может стимулировать инфаркт миокарда. Отличи- тельным признаком тромбоэмболии легочной артерии является увеличенный зубец Si. При инфарктах миокарда задней стенки этот зубец не выражен ли- бо выражен незначительно. Кроме того, при эмболии легочной артерии в от- личие от инфаркта миокарда задней стенки во II стандартном отведении ЭКГ в большинстве случаев не наблюдается характерного для инфаркта миокарда патологически измененного зубца Q. Из других дифференциально-диагности- ческих признаков имеют значение различия в активности некоторых фермен- тов крови, в частности изоферментов лактатдегидрогеназы (увеличивается активность либо сердечного, либо легочного изофермента) и креатинфосфо- киназы. Реже приходится дифференцировать тромбоэмболию легочной артерии и развившийся инфаркт легкого от пневмонии При тромбоэмболии легочной ар- терии обычно обнаруживается источник тромбоэмболии, полезны данные рент- генологического исследования Часто описываемое как патогномоничный приз- нак затемнение клиновидной формы встречается довольно редко, но такие признаки, как деформация обоих корней легких или одного из них, обедне- ние легочного сосудистого рисунка, вплоть до его полного исчезновения, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения легкого, появление диско- видных ателектазов позволяют установить наличие тромбоэмбо лип легких. Неотложная помощь Лечение ост рой сердечной недостаточности мочегон- ные препараты - лазикс внутривенно 4-8 мл 1% раствора, при выраженной одышке - внутривенно 1 мл 2% раствора промедола Оксигенотерапия Эуфиллин по 10 мл 2,4% раствора внутривенно Сердечные гликозиды внутривенно 1 мл 0,025% раствора дигоксина или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы При снижении АД показано введение 2-4 мл кордиа мина подкожно, внутривенно При боле- вом синдроме рекомендуется введение 2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 2,5% раствора пипольфена внутривенно, 1 мл таламонала или 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. Необходимо незамедлительно (при отсутствии противопоказаний) начать введение фиоринолитических средств и антикоагулянтов прямого действия Вводят 80000-100000 ЕД фибронолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно с добавлением в этот раствор 15000 ЕД гепарина Вместо фибринолизина возможно введение до 1500000-2000000 ЕД/сут стрептокиназы (препарат вводят внутривенно капельно длительно) либо стрептодеказы в дозе 3000000-6000000 ФЕ, разведенной в 20-40 мл изотонического раствора натрия хлорида, которую вводят струйно внутри- венно медленно (вначале 300000 ФЕ, через полчаса оставшуюся дозу). Появление кровохарканья при тромбоэмболии легочной артерии не являет- ся противопоказанием к назначению гепарина или фибринолитических препа- ратов. Госпитализация обязательная в отделение интенсивной терапии. Ес- ли болевой синдром при эмболии легочной артерии сочетается с коллап- сом, то внутривенно вводят симпатомиметики - норадреналин (1-2 мл 0,2% раствора разводят в 0,5 л 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 5-7 мл в 1 мин, измеряя каждые 2-5 мин артериальное давление) или мезатон (0,5-1 мл раствора медленно), кортикостероиды (60-90 мг преднизолона или 100-150 мг гидрокортизона). Содержание |