ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ развивается у больных с клапанными по-
роками сердца, в послеоперационном периоде при расширении общего режима
и физическом напряжении (чаще после операции на желчных путях и в малом
тазу), а также у больных с тромбофлебитами или флетботромбозами любой
локализации. Тромбоэмболия легочной артерии может осложнять течение ин-
фаркта миокарда.
Симптомы. Характерная особенность заболевания - внезапное появление
или нарастание одышки, цианоза, тахикардии. При обследовании больных от-
мечается набухание шейных вен и увеличение размеров печени. Боль в груди
при тромбоэмболии легочной артерии встречается не более чем у 50%
больных, нередко развивается коллапс. В некоторых случаях появляется ка-
шель с отделением слизистой мокроты с прожилками крови, определяются
признаки плевропневмонии. Развитие инфаркта легких приводит к притупле-
нию перку торного звука, появлению ослабленного дыхания, влажных хрипов,
а также шума трения плевры. При обследовании определяются акцент и рас-
щепление II тона над легочной артерией, систолический шум, пресистоли-
ческий ритм галопа, нарушения ритма сердечной деятельности - экстрасис-
толия, пароксизмы мерцания предсердий.
Электрокардиографическими признаками эмболии легочной артерии являют-
ся временное отклонение электрической оси сердца или преходящая блокада
правой ножки пучка Гиса, глубокий зубец S в 1 отведении, выраженный зу-
бец Qlll и отрицательный зубец Т во II отведении, преходящее появление
высоких "пульмональных" зубцов Р во II и III отведениях (рис. 15). При
рентгенографии грудной клетки обнаруживаются высокое стояние диафрагмы,
расширение корня легкого, участки затемнения легочного поля, выбухание
легочной артерии, наличие выпота в плевральной полости. Возникают лейко-
цитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ, повышение активности в
крови лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
Дифференциальная диагностика. Внезапное появление или нарастание сер-
дечной недостаточности, коллапс, повышение температуры, лейкоцитоз, боль
в груди, изменения ЭКГ: преходящая блокада правой ножки предсердно-желу-
дочкового пучка, глубокий зубец 5 и снижение сегмента ST в 1 отведении,
выраженный зубец Qllf, отрицательный зубец Till, отрицательный или двух-
фазный зубец ТЦ - все это может стимулировать инфаркт миокарда. Отличи-
тельным признаком тромбоэмболии легочной артерии является увеличенный
зубец Si. При инфарктах миокарда задней стенки этот зубец не выражен ли-
бо выражен незначительно. Кроме того, при эмболии легочной артерии в от-
личие от инфаркта миокарда задней стенки во II стандартном отведении ЭКГ
в большинстве случаев не наблюдается характерного для инфаркта миокарда
патологически измененного зубца Q. Из других дифференциально-диагности-
ческих признаков имеют значение различия в активности некоторых фермен-
тов крови, в частности изоферментов лактатдегидрогеназы (увеличивается
активность либо сердечного, либо легочного изофермента) и креатинфосфо-
киназы.
Реже приходится дифференцировать тромбоэмболию легочной артерии и
развившийся инфаркт легкого от пневмонии При тромбоэмболии легочной ар-
терии обычно обнаруживается источник тромбоэмболии, полезны данные рент-
генологического исследования Часто описываемое как патогномоничный приз-
нак затемнение клиновидной формы встречается довольно редко, но такие
признаки, как деформация обоих корней легких или одного из них, обедне-
ние легочного сосудистого рисунка, вплоть до его полного исчезновения,
высокое стояние диафрагмы на стороне поражения легкого, появление диско-
видных ателектазов позволяют установить наличие тромбоэмбо лип легких.
Неотложная помощь Лечение ост рой сердечной недостаточности мочегон-
ные препараты - лазикс внутривенно 4-8 мл 1% раствора, при выраженной
одышке - внутривенно 1 мл 2% раствора промедола Оксигенотерапия Эуфиллин
по 10 мл 2,4% раствора внутривенно Сердечные гликозиды внутривенно 1 мл
0,025% раствора дигоксина или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, или 1
мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы При снижении
АД показано введение 2-4 мл кордиа мина подкожно, внутривенно При боле-
вом синдроме рекомендуется введение 2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл
2,5% раствора пипольфена внутривенно, 1 мл таламонала или 1-2 мл 0,25%
раствора дроперидола в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.
Необходимо незамедлительно (при отсутствии противопоказаний) начать
введение фиоринолитических средств и антикоагулянтов прямого действия
Вводят 80000-100000 ЕД фибронолизина в 250 мл изотонического раствора
хлорида натрия внутривенно капельно с добавлением в этот раствор 15000
ЕД гепарина Вместо фибринолизина возможно введение до 1500000-2000000
ЕД/сут стрептокиназы (препарат вводят внутривенно капельно длительно)
либо стрептодеказы в дозе 3000000-6000000 ФЕ, разведенной в 20-40 мл
изотонического раствора натрия хлорида, которую вводят струйно внутри-
венно медленно (вначале 300000 ФЕ, через полчаса оставшуюся дозу).
Появление кровохарканья при тромбоэмболии легочной артерии не являет-
ся противопоказанием к назначению гепарина или фибринолитических препа-
ратов.
Госпитализация обязательная в отделение интенсивной терапии. Ес-
ли болевой синдром при эмболии легочной артерии сочетается с коллап-
сом, то внутривенно вводят симпатомиметики - норадреналин (1-2 мл 0,2%
раствора разводят в 0,5 л 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 5-7
мл в 1 мин, измеряя каждые 2-5 мин артериальное давление) или мезатон
(0,5-1 мл раствора медленно), кортикостероиды (60-90 мг преднизолона или
100-150 мг гидрокортизона).