Главная страница






 

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ может развиться внезапно, в течение
нескольких минут, часов или суток. Внезапное развитие сердечной недоста-
точности характерно при миокардитах, аритмиях, операциях на сердце, при
быстро возникающих перегрузках давления или объемов, при острой перест-
ройке гемодинамики при врожденных пороках сердца у новорожденных, при
острой клапанной недостаточности и др. Более медленное развитие острой
сердечной недостаточности встречается при истощении компенсаторных меха-
низмов у детей при хронических миокардитах, врожденных и приобретенных
пороках, пневмонии, бронхиальной астме и др. В различные возрастные пе-
риоды преобладают те или иные этиологические факторы. Так, у новорожден-
ных причиной острой сердечной недостаточности являются врожденные пороки
сердца (синдром гипоплазии левого и правого сердца, транспозиция магист-
ральрых сосудов, коарктация аорты), фиброэластоз эндомиокарда, а также
пневмонии, пневмопатии, острые нарушения мозгового кровообращения, сеп-
сис. У детей первых лет жизни в качестве причины острой сердечной недос-
таточности преобладают врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой
перегородки, атриовентрикулярная коммуникация, тетрада Фалло), миокарди-
ты, нарушения ритма, токсикозы. В более старшем возрасте она чаще обус-
ловлена ревматизмом, неревматическими миокардитами, аритмиями, легочной
патологией и др.
Острая левожелудочковая недостаточность развивается при воспали-
тельных заболеваниях мышцы сердца, бактериальном эндокардите, коарктации
и стенозе аорты, аритмиях, опухолях.
Симптомы. Наиболее ранним клиническим признаком является тахикардия,
которая отличается прогредиентным течением, несоответствием температуре
тела и психоэмоциональному состоянию. Почти одновременно с тахикардией
развивается одышка по типу тахипноэ, уменьшающаяся при кислородотерапии
и при возвышенном положении верхней части тела. Характер одышки инспира-
торный, однако на фоне нарушения бронхиальной проходимости рефлекторного
генеза присоединяется экспиратоный компонент. Приступоооразная одышка
является признаком сердечной астмы или отека легкого, при этом она может
сопровождаться кашлем, усиливающимся при перемене положения тела, разно-
калиберными влажными и сухими хрипами, пенистым отделяемым из трахеи,
рвотой. Больные бледны, кожа покрывается холодным потом, отмечается ак-
роцианоз, цианоз слизистых оболочек. Размеры сердца определяются харак-
тером основного заболевания. Аускультативными признаками являются приг-
лушенные или глухие тоны сердца, ритм галопа, появление шумов или ослаб-
ление интенсивности ранее имевшее место, аритмии.
Наблюдающиеся обмороки могут быть проявлением острой левожелудочковой
недостаточности, могут быть обусловлены внезапно возникающей гипоксией
мозга из-за низкого сердечного выброса или асистолии (при атриовентрику-
лярных блокадах, синдроме слабости синусового узла, синдроме удлиненного
интервала Q-T, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе). К
другим признакам острой левожелудочковой недостаточности относятся бес-
покойство, возбуждение, тошнота, рвота, судорожный синдром, в терми-
нальном периоде появляются брадикардия, брандипноэ, мышечная гипотония,
арефллексия.
Острая правожелудочковая недостаточность. Причины ее могут быть кар-
динальными (стеноз легочной артерии, болезнь Эбштейна, дефект межпред-
сердной перегородки, тромбоэмболия легочной артерии, экссудативный пери-
кардит) и экстракардиальными (пневмонии, лобарная эмфизема, диафраг-
мальная грыжа, бронхиальная астма и др.). Клиническими симптомами явля-
ются умеренно выраженная тахикардия, одышка по типу диспноэ, увеличение
печени, реже селезенки. Набухание шейных вен, как правило, сопутствующи-
ми гепатомегалии у детей старшего возраста, может отсутствовать у
больных первых лет жизни. Отеки редко наблюдаются у детей при острой
правожелудочковой недостаточности. Особенно это важно помнить в отноше-
ниях новорожденных, у которых нередко встречаются отеки, не имеющие от-
ношения к сердечной недостаточности. Диагностическое значение отечный
синдром приобретает только в сочетании с гематомегалией, одышкой и дру-
гими симптомами декомпенсации. Изолированные периферические отеки никог-
да не встречаются при острой сердечной недостаточности у детей.
Важное диагностическое значение имеют электрокардиография, рентгеног-
рафия грудной клетки и эхокардиография.
Неотложная помощь. Необходимо придать возвышенное положение верхней
части тела, наладить кислородотерапию с концентрацией его во вдыхаемом
воздухе не менее 30-40%, а при отеке легкого - с применением пеногасите-
лей и назотрахеальное отсасывание. Питание до выхода из критического
состояния должно быть парентеральным.
Из сердечных гликозидов применяют строфантин и коргликон. Дозы стро-
фантина (разовые): 0,05% раствор внутривенно детям в возрасте 16 мес -
0,05-0,01 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет -
0,3-0,4 мл; введение препарата можно повторить 3-4 раза в сутки. Дозы
коргликона (разовые): 0,06% раствор внутривенно детям в возрасте 1-6 мес
- 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лнт - 0,20,4 мл, старше 7 лет -
0,5-0,8 мл, препарат вводят не более 2 раз в сутки на 20% растворе глю-
козы. Можно применять и внутривенное введение дигоксина в дозе насыщения
0,03-0,05 мг/кг равномерно 2 дня по три приема (чем выше масса тела, тем
меньше доза насыщения на 1 кг массы). Через 2 дня переходит на поддержи-
вающую дозу сердечных гликозидов, которая равна 1/1-1/6 дозы насыщения,
ее дают в два приема в сутки. Противопоказаниями к назначению гликозидов
являются брадикардия, атриовентрикулярные блокады, желудочковая тахикар-
дия; осторожно их следует применять при септическом эндокардите, анурии,
экссудативном перикардите. Одновременно назначают лазиксили фуросемид
внутривенно в дозе 2-4 мг/(кг. сут) и эуфиллин (2,4% раствор по 0,3-5 мл
внутривенно); следует помнить о возможности нарастания тахикардии и ги-
потонии.
При отеке легкого и сердечной астме эффективно внутривенное введение
смеси стандартных растворов аминазина, пипольфена, промедола (по 0,1 мл
на 1 год жизни) вместе с реополиглюкином. Необходимо снять психомоторное
возбуждение, беспокойство, что достигается введением седуксена (0,1-0,2
мл на 1 год жизни), наркотических анальгетиков (фентанил по 0,001 мг/кг,
промедол 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни) и нейролептиков (дропери-
дол - 0,3 мл на 1 год жизни 0,25% раствора или 0,25-0,5 мг/кг).
Для снижения проницаемости альвеолярно-капилярных мембран и борьбы с
гипотонией вводят внутривенно глюкокортикоиды - преднизолон до 3-5 мг
(кг. сут), первоначально вводимая доза может составить половину суточ-
ной. Для устранения сопутствующей сосудистой недостаточности, ухудшающей
раооту сердца и способствующей усугублению метаболического ацидоза, по-
казано осторожное введение жидкости под контролем диуреза: в первый день
не более 40-50 мл/кг, в дальнейшем до 70 мл/кг, при отеке легких, олигу-
рии и отечном синдроме - 20-: 30 мл/кг. Рекомендуется чередовать введе-
ние поляризующей смеси (10% раствор глюкозы - 10-15 мл/кг, инсулин - 2-4
БД, панангин - 1 мл на 1 год жизни или раствор хлорида калия, 0,25%
раствор новокаина - 2-5 мл) 2 раза в сутки с раствором реополиглюкина,
гемодеза, плазмы, при стойком ацидозе показано введение 4% раствора гид-
рокарбоната натрия.
В зависимости от состояния периферического кровообращения и уровня АД
вводят следующие препараты: при повышении АД - папаверин, пентамин - 5%
раствор детям до 6 мес - 2 мг, до 1 года - 2 мгб 1-4 лет - 1,5-2 мг, 5-6
лет - I-1,5 мг, 7-9 лет - I мг, 10-14 лет - 0,50,75 мг на 1 кг массы те-
ла (разовая доза), дроцеридол, при низком АД - допамин в дозе лт 0,3 до
2,5 мкг, в среднем 9,3 мгк/(кг. мин) в течение 4-48 ч, 1% раствор меза-
тона внутривенно медленно - 0,1-1 мл в 2030 мл 10-20% раствора глюкозы.
При одышечно-цианотических приступах у детей с синими врожденными по-
роками сердца показано введение подкожно кордиамина, промедола; внутрь -
оозидан или индервал в дозе 1 мг/(кг. сут); внутривенно вводят 4% раст-
вор гидрокарбоната натрия, 5% раствор глюкозы, седативные препараты (се-
дуксен). Следует наладить постоянное вдыхание кислорода.
При асистолии производят дыхание рот в рот, непрямой массаж сердца,
внутривенно или лучше внутрисердечно вводят 1% раствор кальция хлорида
(0,3-0,5 мл на 1 год жизни), 10% раствор адреналина гидрохлорида и 0,1%
раствор атропина сульфата в 10 мл 10% глюкозы по 0,05 мл на 1 год жизни
ребенка.
Госпитализация во всех случаях сердечной недостаточности срочная в
терапевтический (кардиологический) стационар.

Содержание