Главная страница






 

ОТЕК ЛЕГКИХ

Наиболее частые причины развития отека легких: острый
инфаркт миокарда, артериальная гипертония, выраженный стеноз левого ат-
риовентрикулярного отверстия, стеноз и недостаточность аортального кла-
пана, пароксизмы тахиартмии. Во всех этих случаях отек легких развивает-
ся в результате повышения давления в левом предсердии и соответственно в
капиллярах легких. Когда гидростатическое давление в капиллярах легких
достигает и/или превышает онкотическое давление крови (25-30 мм рт.
ст.), начинается транссудация жидкости из капилляров в легочную ткань, а
затем в альвеолы и развивается отек легких. У больных с хронической не-
достаточностью кровообращения и длительно существующей гипертонией мало-
го круга стенка капиляров претерпевает изменения, в результате становит-
ся менее проницаемой для жидкой крови. В этих случаях отек легких не
всегда развивается и при резком повышении давления в малом круге крово-
обращения. Напротив, другие воздействия - интоксикация, инфекции - сни-
жают порог проницаемости капилляров легких, и отек легких развивается
при нормальном гидростатическом давлении в капиллярах.
Симптомы. Наиболее выраженный симптом отека легких - одышка с числом
дыханий по 30-35 и более в 1 мин, нередко переходящая в удушье. Больной
занимает вынужденное положение сидя или полусидя. Он возбужден, беспоко-
ен; отмечается бледность кожных покровов, цианотичность слизистых оболо-
чек. Нередко определяется повышенная влажность кожных покровов ("холод-
ный пот"). Появляется тахикардия, протодиастолический ритм галопа, набу-
хают шейные вены. При интерстициальном отеке легких аускультация может
быть малоинформативной: дыхание с удлиненным выдохом, влажные хрипы
практически отсутствуют, возможно появление сухих хрипов вследствие на-
бухания и затруднения проходимости малых бронхов. При развернутой карти-
не альвеолярного отека легких определяется большое количество влажных
разнокалиберных хрипов, иногда в комбинации с сухим, причем во многих
случаях они бывают слышны и на расстоянии (звук "кипящего самовара").
Транссудация в альвеолы богатой белком жидкости вызывает появление бе-
лой, иногда с розовым оттенком из-за примеси крови пены, которая выделя-
ется изо рта и носа. В наиболее тяжелых случаях отек легких протекает с
артериальной гипотонией и другими признаками шока (см. Шок кардиоген-
ный). Важное диагностическое значение при отеке легких имеет рентгеноло-
гическое исследование.
Наиболее труден дифференциальный диагноз с приступом бронхиальной
астмы, для которой более характерны преимущественно экспираторная одышка
с затруднением выдоха и рассеянные сухие хрипы. Выделение большого коли-
чества пенистой мокроты нехарактерно для бронхиальной астмы. Для диффе-
ренциальной диагностики отека легких и приступа бронхиальной астмы важ-
ное значение имеют анамнестические данные о предшествующих приступах
удушья, а также наличие симптомов заболевания сердца.
Неотложная помощь. Необходимо положение ортпноэ, которое больной, как
правило, стремится занять при отеке легких, это способствует ограничению
притока крови к сердцу, разгрузке малого круга кровообращения и снижению
давления крови в капиллярах легких. Наложение турникетов (жгутов) на
нижние конечности обеспечивает депонирование в них до 1-1,5 л крови, что
уменьшает приток крови к сердцу. Важно помнить, что сила, с которой по-
вязка давит на конечность, должна быть достаточной для прекращения ве-
нозного оттока, но не мешать притоку крони по артериям! Турникеты не ре-
комендуется оставлять на срок более 1 ч. В некоторых случаях, особенно
при артериальной гипертонии, митральном стенозе, хороший эффект оказыва-
ет венозное кровопускание (300400 мл).
Наиболее эффективной разгрузки малого круга и облегчения состояния
больного можно добиться с помощью медикаментозных средств. Отек легких -
ургентная ситуация, поэтому целесообразно использовать внутривенный,
сублингвальный, ингаляционный способы введения лекарств для обеспечения
наиболее быстрого эффекта. Эффективно применение 1% раствора морфина
гидрохлорида, который вводят в дозе 1 мл медленно внутривенно, предвари-
тельно разведя его в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида или
в дистиллированной воде. Морфин противопоказан при нарушениях дыхания
(например, при дыхании типа Чейна - Стокса). Его применение нецелесооо-
разно при подозрении на приступ бронхиальной астмы. В этих случаях, а
также если отек легких протекает с выраженным бронхоспастическим компо-
нентом, возможно применение эуфиллина - 10 мл 2,4% раствора, который
разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы и
вводят внутривенно в виде капельной инфузии в течение 20-30 мин. Возмож-
но и более быстрое внутривенное вливание того же количества препарата в
1020 мл растворителя в течение 3-5 мин. Могут быть использованы и другие
наркотические анальгетики (промедол - 1-2 мл 1-2% раствора, фентанил -
1-2 мл и др.).
Весьма эффективны и другие препараты, уменьшающие приток крови к
сердцу. К ним в первую очередь относятся сосудорасширяющие препараты пе-
риферического действия. Для купирования отека легких может быть ис-
пользован 1% раствор нитроглицерина, 10-12 мл которого предварительно
разводят в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят
внутривенно со скоростью, обеспечивающей снижение систолического АД на
15-25% (не рекомендуется, особенно у лиц с ИБС, снижать его до уровня
менее 95-105 мм рт. ст.). Скорость введения препарата в зависимости от
реакции больного колеблется обычно в пределах от 25 до 400 мгк/мин.
Простой, доступный на всех этапах помощи и вместе с тем эффективный
метод лечения отека легких - прием нитроглицерина в таблетках под язык с
интервалом 10-20 мин.
Другой вазодилататор периферического действия - нитропруссид натрия -
особенно целесообразно применять в тех случаях, когда желательно не
только уменьшить приток крови к сердцу за счет депонирования ее в венах,
но и уменьшить сопротивление выбросу за счет расширения артериол, напри-
мер, при отеке легких, развившемся на фоне артериальной гипертонии).
Нитропруссид натрия (30 мг) растворяют в 200 мл изотонического раствора
натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью, определяемой уровнем
АД (ориентировочная начальная скорость 10-20 мгк/мин). Не потеряло свое-
го значения и применение ганглиблокаторов, в первую очередь короткого
действия 5 мл 5% раствора арфонада разводят в 100-200 мл изотонического
раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно ка-
пельно под контролем уровня АД.
Следует помнить, что передозитровка периферических вазодилататоров,
так же как и бесконтрольное использование некоторых других средств (диу-
ретики, искусственная вентиляция легких с положительным давлением на вы-
дохе), может приводить к выраженному, нежелательному снижению давления
заполнения левого желудочка (даже на фоне сохраняющейся аускультативной
и рентгенологической картины отека легких!) с соответствующим снижением
сердечного выброса и АД с развитием в отдельных случаях картины гипово-
лемического шока. Поэтому в условиях стационара лечение отека легких же-
лательно проводить под контролем давления заполнения левого желудочка
и/или центрального венозного давления. Это особенно необходимо, когда в
лечении встречаются серьезные затруднения. Преимущество отдают фуросеми-
ду (лазикс), который вводят внутривенно в дозе 40-200 мг. Как правило,
больной быстро отмечает облегчение одышки (еще до наступления мочеотде-
ления). Это связано с первой - сосудорасшииряющей - фазой действия пре-
парата.
Важное значение при лечении отека легких сохраняют сердечные гликози-
ды, которые вводят внутривенно, причем именно в случаях острой сердечной
недостаточности оправдана методика быстрой дигитализации. Если до разви-
тия отека легких больной не получал сердечных гликозидов, можно сразу
начать с внутривенного введения 0,5-0,75 мл 0,025% раствора дигоксина
или 0,5-0,75 мл - 0,05% раствора строфантина в 10 мл изотонического
раствора натрия хлорида либо 5% или 40% раствора глюкозы. Последующие
дозы (0,125-0,25 мл дигоксина или 0,25 мл строфантина вводят с интерва-
лом 1 и до получения желаемого эффекта или признаков насыщения гликози-
дами (обычно суммарная доза раствора дикогсина 1-1,25 мл, раствора стро-
фантина - 1,25-1,5 мл). Следует иметь в виду, что сердечные гликозиды
при лечении отека легких - относительно менее эффективное средство, ока-
зывающее действие значительно медленнее, чем морфин, диуретики, вазоди-
лататоры. Их применение, как правило, нецелесообразно при остром инфарк-
те миокарда и митральном стенозе, если эти заболевания не осложняются
тахиаритмией (особенно мерцанием предсердий), в большинстве случаев уст-
раняемой введением гликозидов.
Следует иметь в виду, что присоединение нарушений ритма нередко усу-
губляет сердечную недостаточность и может способствовать развитию отека
легких. Быстрое и эффективное лечение аритмий (особенно мерцания и тре-
петания предсердий, пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикар-
дии, предсердно-желудочковой блокады II-III степени) - залог успешного
купирования отека легких. Поэтому именно у этих больных особенно часто
прибегают к такому методу лечения аритмий, как электроимпульская тера-
пия.
В комплекс терапии отека легких входят ингаляция кислорода предпочти-
тельно через носовые катетеры. С целью разрушения белковой пены и улуч-
шения проходимости дыхательных путей целесообразна ингаляция паров спир-
та, для чего вдыхаемый кислород пропускают через спирт 40-96% концентра-
ции. При тяжелом, резистентном к медикаментозной терапии отеке легких
прибегают к искусственной вентиляции легких с положительным давлением на
выдохе, которая обеспечивает не только лучшую оксигенацию крови и выве-
дение углекислоты, но и снижает потребность организма в кислороде за
счет разгрузки дыхательной мускулатуры и уменьшает приток крови к серд-
цу.
Госпитализация срочная (бригадой скорой медицинской помощи) в специа-
лизированное кардиологическое, реанимационное или терапевтическое отде-
ление после купирования отека легких на носилках с приподнятым головным
концом. Перед транспортировкой целесообразно ввести наркотические
анальгетики (1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 1 мл 1-2% раство-
ра промедола подкожно).

Содержание