Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых
повреждений с высокой летальностью на догоспитальном этапе и в стациона-
ре. Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением
органов брюшной или грудной полости тела, а также головного мозга имеют-
ся повреждения опорно-двигательного аппарата или менее тяжелые поврежде-
ния органов других полостей, например, закрытая травма брюшной полости и
перелом бедра. К множественным травмам относят два и более повреждений,
локализующихся в пределах одной системы органов и тканей, например, мно-
жественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечностей и
т.п.
Сочетанные и множественные травмы возникают при приложении травмирую-
щей силы большой площади или двигающейся с высокой скоростью. Чаще всего
это наезд автомобиля, рельсового транспорта на пешехода, автомобильные
аварии, падение с большой высоты. В производственных условиях сочетанные
травмы встречаются редко, например, при обвалах и взрывах в шахтах, руд-
никах, котельных и т.п. Сочетанные и множественные травмы характерны для
массовых катастроф вследствие стихийных бедствий (землетрясения, смер-
чи), которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий.
Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатоми-
ческой локализации повреждений, так и от наличия травматического шока,
острой кровопотери, черепно-мозговых расстройствах, острой дыхательной
недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетаний травмы. В
первый момент после травмы состояние больного может казаться не угрожаю-
щим, однако оно начинает быстро ухудшаться и без оказания помощи может
закончиться быстрой смертью. Клиническую картину определяет ведущее пов-
реждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего.
Ведущих повреждений может быть несколько. В соответствии с ведущим пов-
реждением сочетанную травму классифицируют следующим образом: сочетанная
травма черепа, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата. При со-
четанной травме черепа, имеется травма черепа средней или тяжелой степе-
ни тяжести, которой сопутствуют повреждения опорно-двигательного аппара-
та, переломы ребер. Клинически на первый план выступают мозговые
расстройства в виде комы (см.), сопора (см.). К мозговым расстройствам
сопутствующие травмы добавляют расстройства гемодинамики и дыхания, соп-
ровождающие шок. Для сочетанной травмы грудной клетки характерна острая
дыхательная недостаточность, к которой могут присоединиться явления ост-
рой кровопотери и шока в тех случаях, когда развивается внутриплев-
ральное кровотечение или кровотечение в зоне сопутствующих повреждений
опорно-двигательного аппарата.
Травма брюшной полости в рамках сочетанной травмы всегда ведущая и
может протекать с ведущими симптомами внутрибрюшинного кровотечения
(см.) или повреждения половго органа (см.). Сопутствующая травма черепа
в этих случаях дает наслоение в виде мозговых расстройств, травма груди
- дыхательных расстройств, травма опорно-двигательного аппарата - трав-
матического шока. Травма опорнодвигательного аппарата может быть ведущей
только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреж-
дением спинного мозга, отрывах конечностей. Сопутствующие повреждения
бывают представлены в виде травмы головного мозга легкой и средней сте-
пени тяжести, травмы грудной клетки, внебрюшинной травмы мочевыводящих
путей.
Диагноз преследует цель выявить ведущее (ведущие) повреждение, а так-
же наличие угрожающих жизни состояний - шока, острой кровопотери, острой
дыхательной недостаточности и т.д. Прежде всего определяют проходимость
дыхательных путей и состояние дыхания пострадавшего. Причиной отсутствия
самостоятельного дыхания может быть механическая асфиксия вследствие ас-
пирации рвотных масс, западения челюсти, попадания в глотку зубных про-
тезов, эти причины выясняются при осмотре полости рта и глотки. Спонтан-
ное дыхание может также отсутствовать вследствие тяжелого повреждения
головного мозга, травматического шока IV степени (агония), в терми-
нальных стадиях острой кровопотери.
Далее устанавливают наличие травматического шока и острой кровопоте-
ри. Определяют характер и частоту пульса, изменяют АД. Если пульс на лу-
чевых артериях отсутствует, пытаются определить его на сонных и бедрен-
ных артериях. Производят аускультацию сердца.
Восстановив проходимость дыхательных путей, при отсутствии спонтанно-
го дыхания начинают искусственное дыхание аппаратом КИЗМ с ингаляцией
кислорода, а также струйное вливание полиглюкина с целью борьбы с шоком
и острой кровопотерей. Одновременно продолжают обследование пострадавше-
го для выявления основных повреждений и определения ведущего (ведущих)
повреждения. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состоя-
ние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кро-
вотечения (ликворотечения) из носа и ушей. Пальпируют остистые отростки
шейных и верхних грудных позвонков, определяя их выстояние и болезнен-
ность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон. Наличие под-
кожной эмфиземы грудной стенки, особенно распространяющейся на шею и ли-
цо, свидетельствуют о разрыве легкого. Затем пальпируют диафизы обеих
плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного для
исключения травмы органов брюшной полости (см.). Дают нагрузку на гребни
подвздошных костей и лонное сочленение для выяснения наличия болезнен-
ности, а также проверяют наличие бесспорных признаков переломов костей
таза (см.), выясняют наличие или отсутствие кровотечения из уретры.
Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень на каждой
конечности для выявления диафизарных и внутрисуставных переломов со сме-
щением.
Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп, кистей,
рук, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выяйле-
ния парезов и параличей). Гемипарез или гемиплегия свидетельствуют о
глубоких поражениях головного мозга, нижний парапарез или параплегия - о
переломе позвоночника в грудном или поясничном отделе с повреждением
спинного мозга, тетрапллегия - о переломе в шейном отделе позвоночника с
повреждением спинного мозга.
Одновременно с выявлением закрытых повреждений фиксируют все открытые
раны, ссадины, открытые переломы, наличие и характер травматического
кровотечения (см,).
Затем путем аускультации выясняют наличие и равномерность дыхательных
шумов, выслушивают тоны сердца, перистальтические шумы кишечника. Опре-
деляют число дыхание за 15 с, пульс за 15сс пересчетом на 1 мин, измеря-
ют АД.
Неотложная помощь. К числу первоочередных мероприятий при сочетанной
травме относятся: восстановление дыхания, остановка наружного кровотече-
ния, противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери (см.), иммоби-
лизация диафизарных переломков шинами.
Пострадавшего укладывают на носилки на спину. Нарушения дыхания могут
происходит вследствие закупорки верхних дыхательных путей (глотки, тра-
хеи) рвотными массами, кровью, зубными протезами, а также при западении
нижней челюсти и закрытии просвета глотки корнем языка у пострадавших в
глубоком бессознательном состоянии. Рвотные массы удаляют отсосом и про-
тиранием полости рта и глотки марлевыми тампонами с помощью корнцанга.
При необходимости рот открывают роторасширителем, вводимым позади корен-
ных зубов. Зубные протезы и другие инородные тела удаляют во время ос-
мотра полости рта и глотки.
Убедившись в проходимости верхних дыхательных путей, начинают ис-
кусственное дыхание с ингаляцией кислорода мешком аппарата КИЗМ. Ис-
кусственное дыхание прекращают только при полном восстановлении спонтан-
ного дыхания, отсутствии цианоза, участия вспомогательных мышц в дыха-
тельных движениях. Нередко с устранением асфиксии и гиперкапнии восста-
навливается сознание пострадавшего.
Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное внутривенное
вливание полиглюкина 400 мл. При наличии отрывов конечностей или ранения
магистральных артерий накладывают кровоостанавливающий жгут. Если состо-
яние пострадавшего остается крайне тяжелым и гемодинамические показатели
не улучшаются, пунктируют вторую вену и струйно переливают 100 мл 40%
раствора глюкозы с инсулином (10 ЕД), а затем переходят на струйное вве-
дение полиглюкина.
При некоторой стабилизации систолического АД на уровне 70-80 мм рт.
ст. и появлении пульса на периферических артериях приступают к иммобили-
зации диафизарных переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также
внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и луче-
запястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких кос-
тей не следует.
На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатым
бинтом, на мелкие раны - стерильные салфетки, укрепляя их лейкопласты-
рем. При отсутствии травмы органов брюшной полости вводят 2% раствор ом-
нопона - 1 мл, кордиамин - 2 мл внутривенно. Внутривенно вводят также
40% раствор глюкозы - 20 мл с 0,06% раствором коргликона - 0,5 мл.
Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами
осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки про-
должают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нару-
шениях дыхания - искусственное дыхание через маску, а если имеется кро-
вотечение из основания черепа и обеспечить проходимость дыхательных пу-
тей невозможно, то осуществляют интубацию трахеи (см.) и продолжают ис-
кусственное дыхание через интубационную трубу.
При задержке госпитализации помощь складывается из следующих момен-
тов.
1. Искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, если
собственное дыхание пострадавшего отсутствует или не обеспечивает газо-
обмен, т.е. если при прекращении ИВЛ появляется одышка более 29 дыханий
в 1 мин, цианоз, в дыхании участвуют мышцы шеи, грудные мышцы, постра-
давший "ловит" ртом воздух. В тех случаях, когда восстанавливается адек-
ватное спонтанное дыхание, пострадавший приходит в сознание, то ис-
кусственная вентиляция не нужна.
2. Трансфузионно-инфузионная терапия травматического шока (см.) и
острой кровопотери Кем.)
3. Обезболивание - каждые 6 и вводят подкожно 1% раствор омнопона 1
мл или 1% раствор промедола 1 мл или 50% раствор анальгина 2 мл, чередуя
их. Обезболивающие средства вводят вместе с сердечно-сосудистыми (корди-
амин - 2 мл или сульфокамфокаин - 2 мл).
4. Исправление и подбинтование ранее наложенных стерильных повязок на
раны и наложение новых повязок на те раны, где их не было. Кровоостанав-
ливающий жгут периодически (каждые 2 ч) ослабляют и перекладывают выше
(но не дольше 6 и с момента травмы). Если госпитализация задерживается
более 6 ч, можно пользоваться двумя приемами: а) наложить кровоостанав-
ливающие зажимы на кровоточащие сосуды (этот прием используют при корот-
ких культях конечности); 6) после местной анестезии на самый конец
культи наложить жгут с расчетом на то, что в последующем этот участок
конечности будет отсечен во время операции (ампутации). Жгут не снимают
до поступления пострадавшего в хирургический (травматологический) стаци-
онар.
5. Иммобилизация переломов костей конечности. Временные и наспех на-
ложенные шины исправляют или заменяют новыми, обращая внимание на то,
чтобы не было сдавления конечностей и все костные выступы были закрыты
ватномарлевыми прокладками. Технику наложения шин при различных перело-
мах см. в соответствующих разделах. Шины накладывают и на переломы мел-
ких костей. Выполняют новокаиновые блокады диафизарных переломов с уче-
том максимальной дозы новокаина (суммарно не более 80-100 мл 1% раствора
новокаина).
6. Контроль диуреза. Желательно, чтобы пострадавший мочился в утку
или прозрачную посуду. Мочу нужно осматривать на предмет выявления мак-
рогематурии. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, мочу выпус-
кают резиновым катетером 2-3 раза в сутки (исключить травму мочевыводя-
щих путей!).
7. Антибиотикотерапия назначается с первых суток, используя антибио-
тики широкого спектра действия (канамицин по 50000 ЕД 3 раза в сутки
внутримышечно), при их отсутствии - пенициллин по 1000000 ЕД каждые 4 ч.
8. Общий уход и питание. Пострадавшего переносят в теплое помещение
на высокую кровать. Под матрац подкладывают дощатый щит, под таз больно-
го - умеренно надутый надувной круг, под нижние конечности (если они
повреждены) - подушки или плоско свернутые одеяла. Изголовье кровати
умеренно поднимают. Больного регулярно умывают и бреют, чистят зубы. В
первые сутки, если нет травмы живота, дают обильное теплое питье (подс-
лащенный чай, боржоми, кипяченую воду), со вторых суток добавляют ки-
сель, жидкую манную кашу, бульон с протертыми овощами, 1-2 куска
черствого белого хлеба (стол N 1 хирургический). При благоприятном тече-
нии на 3-й день переходят на общий стол с исключением острых и соленых
блюд. Если на 2-3-й сутки нет самостоятельного стула, то делают очисти-
тельную клизму.