Главная страница






 

КОМА ЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ

Лактатацидемическая кома развивается при состоянии, когда вследствие
сниженного использования молочной кислоты печенью содержание лактата в
крови увеличивается выше 7 ммоль/л (норма 0,4-1,4 ммоль/л). Лактатацидоз
встречается у больных с выраженной сердечной, легочно-печеночной и по-
чечной патологией, при инфаркте миокарда, легких, кишечника, при сепси-
се, лейкозе и при терминальных состояниях, вызванных метастазами злока-
чественной опухоли.
Симптомы. Клиническая картина лактатацидемической комы обусловлена
нарушением кислотно-основного состояния. Начало лактатацидоза острое.
Быстро прогрессирует слабость, появляются анорексия, тошнота, рвота,
боль в животе, бред, развивается коматозное состояние. Сердечно-сосудис-
тая недостаточность является ведущим синдромом и связана не с дегидрата-
цией, которая при лактатацидозе обычно отсутствует, а с ацидозом, вызы-
вающим нарушение возбудимости и сократимости миокарда, с развитием кол-
лапса, резистентного к обычным лечебным мерам. С ацидозом связано и ды-
хание Куссмауля, постоянно сопровождающее тяжелый лактатацидоз. Наруше-
ние сознания (сопор и кома) связано с гипотонией и гипоксией мозга. В
первые часы лактатацидоза единственными признаками могут быть гипервен-
тиляция и общая слабость.
Диагноз. Идентичность многих клинических симптомов кетоацидоза, гипе-
росмолярности и лактатацидоза, частое их сочетание и отсутствие патогно-
моничных клинических знаков очень затрудняют дифференцирование этих
синдромов на основе только клинического обследования и обычных лабора-
торных тестов. Лабораторные исследования позволяют установить резкий де-
фицит анионов. Если разность между содержанием калия и натрия (ммоль/л),
с одной стороны, и хлора и гидрокарбоната (ммоль/л) - с другой, не пре-
вышает 18 ммоль/л, то имеется диабетический или метаболический ацидоз
любой другой природы, кроме лактатацидоза. Если же эта разность состав-
ляют 25-40 ммоль/л, то наличие лактатацидоза не вызывает сомнений. Уро-
вень гидрокарбонатов и рН крови снижены. Кетонемия и кетонурия от-
сутствуют.
Скрининг-тестом лактатацидоза является определение уровня молочной
кислоты в плазме крови, который составляет выше 7 ммоль/л (описаны наб-
людения при содержании лактата в крови 30 ммоль/л). Некоторое значение
имеет одновременное исследование в крови уровня лактата и пирувата (нор-
ма последнего 0,07-0,14 ммоль/л) с последующим вычислением пропорции
лактат: пируват (норма 10:1).
Неотложная помощь. На догоспитальном этапе проводят мероприятия, нап-
равленные на борьбу с шоком, гипоксией: оксигенотерапию со скоростью 10
л/мин с помощью маски, инфузию 0,9% раствора натрия хлорида для восста-
новления нормального АД. В условиях стационара для уменьшения ацидоза
рекомендуется инфузия гидрокарбоната натрия до тех пор, пока рН крови не
превысит 7,2. Массивные дозы гидрокарбоната натрия (до 2000 ммоль в те-
чение 24 ч; в 1 мл 5% раствора содержится 0,58 ммоль) инфузируют в 5%
растворе глюкозы. Необходимо иметь в виду, что большие дозы гидрокарбо-
ната натрия могут стать причиной гиперосмолярности и возникновения отека
легких. Инсулин вводится в дозах, необходимых для компенсации углеводно-
го обмена.
В критических условиях, когда установить или быстро устранить причину
лактатацидоза не удается, можно прибегнуть к перитонеальному диализу или
гемодиализу безлактатным диализатом. В последнее время успешно применяют
дихлорацетат, который стимулирует пируватдегидрогеназу, что сопровожда-
ется ускоренным превращением пирувата в ацетил-КоА и снижением синтеза
лактата.

Содержание