Главная страница






 

КОМА ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ (ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ)

Гипергликемическая кетоацидоточеская кома (диабетический кетоацидоз)
является осложнением сахарного диабета и развивается в результате резко
выраженной инсулиновой недостаточности, которая может быть следствием
неадекватной инсулиновой терапии или повышения потребности в инсулине
(беременность, травма, операции, интеркуррентные инфекционные заболева-
ния). Около 1/3 всех случаев, диабетического кетоацидоза приходится на
больных с нераспознанным сахарным диабетом.
Прогресирующая инсулиновая недостаточность, приводящая к снижению
утилизации глюкозы и энергетическому "голоданию" тканей, включает
альтернативные механизмы снабжения энергией, находящиеся под контролем
контрисулярных гормонов (катехоламины, глюкагон, гормон роста, АКТГ,
глюкокортикоиды и тиреоидные гормоны), которые способствуют усиленной
мобилизации неогликогенных субстратов (аминокислоты, жирные кислоты,
глицерин, лактат, пируват). Наряду с усилением глюконеогенеза повышается
липолиз, продукты которого используются в качестве источников энергии.
Однако при отсутствии инсулина окисление жирных кислот происходит не до
конечных продуктов, что приводит к повышению содержания кетоновых тел:
бета-оксимасляной кислоты, ацетоуксусной кислоты и ацетона.
Состояние продолжительного кетоацидоза не только угнетает функцию
ЦНС, но и отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему: снижается
тонус сосудистой стенки, уменьшается ударный и минутный сердечный объем,
вплоть до развития сосудистого коллапса.
Симптомы. Можно выделить 3 последовательно развивающиеся стадии диа-
бетического кетоацидоза: 1) стадия умеренного кетоацидоза, 2) стадия
прекомы, или стадия декомпрессированного кетоацидоза, беспокоят общая
слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, сни-
жение аппетита, тошнота, неопределенная боль в животе, жажда и учащенное
мочеиспускание. В выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона. В моче
при этом обнаруживают кетоновые тела и умеренную глюкозурию, а в крови
отмечается гипергликемия - 19,4 ммоль/л (до 350 мг%), кетонемия - 5,2
ммоль/л (до 30 мг%) и некоторое снижение щелочного резерва до рН 7,3 (не
ниже).
При декомпрессированном кетоацидозе, или диабетической прекоме, отме-
чается постоянная тошнота, частая рвота, усиливается общая слабость, за-
метна безучастность к окружающему, ухудшается зрение, появляются одышка,
неприятные ощущения или боль в области сердца и в животе, частые позывы
на мочеиспускание, развивается неукротимая жажда. Прекоматозное состоя-
ние может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Сознание
при этом сохранено, больной правильно ориентирован во времени и прост-
ранстве, однако на вопросы отвечает с запаздыванием, односложно, моно-
тонно, невнятным голосом. Кожа сухая, шершавая, на ошупь холодная. Губы
сухие, потрескавшиеся, покрытые запекшимися корками, иногда циатоничные.
Язык малинового цвета с сохраняющимися по краям отпечатками зубов, су-
хой, обложенный грязно-коричневым налетом.
При отсутствии лечения больной становится все более безучастным к ок-
ружающему, на вопросы отвечает со все большим запаздыванием или вовсе не
реагирует и постепенно погружается в глубокую кому, при которой сознание
полностью отсутствует. Клинические проявления диабетической комы такие
же, как и в прекоме, только еще более выраженью. Наблюдается глубокое,
шумное и скорее учащенное дыхание, которое характеризуется удлиненным
вдохом и коротким выдохом, причем каждому вдоху предшествует определен-
ная пауза (дыхание типа Куссмауля). В выдыхаемом воздухе определяется
резкий запах ацетона (запах моченых яблок); как правило, этот запах оп-
ределяется в комнате, в которой находится больной. Характерны также вы-
раженная гипотония (особенно снижено диастолическое АД), частый, малого
наполнения и напряжения (но, как правилг, ритмичный) пульс, задержка мо-
чи, напряженный, несколько втянутый и ограниченно участвующий в акте ды-
хания живот. Ослабленные до этого сухожильные рефлексы постепенно пол-
ностью исчезают, на екоторое время сохраняются еще зрачковый и глота-
тельный рефлекс. Температура тела чаще всего понижена; даже при тяжелых
сопутствующих инфекционных заболеваниях она бывает незначительно повы-
шенной. Тургор кожи снижен и соответствует степени дегидратации.
Кетоацидотическая кома может протекать в виде желудочно-кишечной (аб-
доминальной), сердечно-сосудистой (коллаптоидной), почечной (нефротичес-
кой), псевдомозговой (энцефалопатической) или дегидратационной формы.
Преобладание того или иного синдрома редко бывает постоянным, так что,
начавшись с одного синдрома, чаще всего желудочно-кишечного, диабетичес-
кий кетоацидоз в дальнейшем проявляется другим, обычно дегидратационным
и (или) коллаптоидным синдромом.
Диагноз. Как правило, диагностика диабетического кетоацидоза не вызы-
вает затруднений. Из анамнеза удается установить наличие сахарного диа-
бета в семье или у больного, а также выявить факторы, провоцирующие де-
компенсацию сахарного диабета. Клинические симптомы перечислены выше.
Особое значение в распознавании характера диабетической комы имеют
лабораторные исследования.
Гипергликемия является постоянным признаком декомпенсации сахарного
диабета. В фазе прекомы гипергликемия составляет 19-28 ммоль/л (350-500
мг%), нарастая в процессе развития комы до 41 ммоль/л (550-600 мг%). У
небольшого числа больных диабетический кетоацидоз может развиваться при
невысокой гипергликемии - 7,5-11 ммоль/л (135-200 мг%), так называемый
эугликемический диабетический кетоацидоз. Такое состояние встречается у
беременных, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, у больных ин-
сулинзависимым диабетом, злоупотребляющих алкоголем, и у больных диабе-
том подросткового возраста.
Глюкозурия постоянно выявляется при декомпенсации сахарного диабета,
однако при диабетическом кетоацидозе бывает не очень надежным лаборатор-
ным признаком, так как при диабетической коме выделение глюкозы почками
может значительно уменьшаться и даже полностью прекратиться в связи с
развитием почечной недостаточности.
Гиперкетонемия и кетонурия - наиболее надежные лабораторные признаки
кетоацидоза. В норме концентрация кетоновых тел в крови составляет 17,22
мкмоль/л (1 мг%), тогда как при диабетическом кетоацидозе их уровень мо-
жет достигнуть 1,22 ммоль/л (100 мг%). Кетоновые тела являются суммарной
концентрацией бета-оксимасляной кислоты, ацетоуксусной кислоты и ацето-
на. При диабетическом кетоацидозе увеличивается концентрация всех трех
составляющих, однако меньше увеличение отмечается в уровне ацетоуксусной
кислоты, в связи с чем наблюдается сдвиг в соотношении бетаоксимасляной
и ацетоуксусной кислот (3:1 и более, в норме 1,3-1,8). Это служит прояв-
лением нарушенного превращения бета-оксимасляной кислоты в ацетоуксусную
кислоту. Содержание ацетона в крови при диабетическом кетоацидозе резко
повышено и в 3-4 раза превышает уровень ацетоуксусной кислоты. Иногда
диабетический кетоацидоз протекает с преимущественным образованием бе-
та-оксимасляной кислоты, что наблюдается при сочетании кетоацидоза и
лактатацидоза. Стандартный тест определения кетокислот (проба с нитроп-
руссидом натрия) основан на реакции с ацетоуксусной кислотой, в меньшей
степени с ацетоном, и преобладание бета-оксимасляной кислоты ведет к
ложноотрицательному результату. Неадекватная, т.е. ложноотрицательная,
проба на кетонурию наблюдается при развитии почечной недостаточности,
при этом кетонурия отсутствует из-за нарушения экскреторной функции по-
чек.
Постоянным при диабетическом кетоацидозе является нарушение кислот-
но-основного состояния, основными показателями которого являются рН,
РС02 и концентрация в крови гидрокарбонатного иона (НСОЗ). Концентрация
гидрокарбонатного иона при диабетическом кетоацидозе уменьшается иногда
до 5-10 ммоль/л (норма 20-28 ммоль/л), и это снижение обычно эквивалент-
но повышению содержания бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот, что
создает дефицит анионов РС02 в крови составляет в норме 4,4-6 кПа (33-45
мм рт. ст.), а при диабетическом кетоацидозе - уменьшается вследствие
гипервентиляции иногда до 1,4-2,6 кПа (10-20 мм рт. ст.), а при диабети-
ческом кетоацидозе - уменьшается вследствие гипервентиляции иногда до
1,4-2,6 кПа (10-20 мм рт. ст.), что, как правило, сочетается со снижени-
ем рН крови до 7,0-7,2 (норма 7,39). По уровню в крови гидрокарбонатного
иона можно дифференцировать синдром гиперсомолярной некетотической ги-
пергликемии (содержание гидрокарбонатов в плазме выше 18 ммоль/л) и диа-
бетический кетоацидоз или лактацидоз (уровень гидрокарбонатов ниже 10
ммоль/л).
Уровень остаточного азота и азота мочевины крови в фазе прекомы обыч-
но в пределах норма или незначительно повышен и составляет 3435 ммоль/л
(до 50 мг%). С нарастанием дегидратации и гиповолемии снижается почечная
перфузия и нарушается их функция, поэтому уровень в крови небелкового
азота быстро растет.
Диабетический, кетоацидоз сопровождается также глубоким нарушением
водно-электролитного баланса. Осмотический диурез в основном является
причиной большого дефицита воды (6-8 л), натрия (500 ммоль и более), ка-
лия (350-1000 ммоль), фосфора (60-80 ммоль), магния (40 ммоль) и других
электролитов. Несмотря на избыточную потерю жидкости и дефицит электро-
литов, содержание натрия и кальция в сыворотке крови лишь незначительно
снижено, тогда как уровень калия, фосфора, магния слегка повышен или на-
ходится в пределах нормы, что объясняется имеющейся гемоконцентрацией. В
период лечения и восстановления дефицита жидкости в организме может
оыстро развиться гипокалиемия, гипокальциемия, гипофосфатемия и гипомаг-
незиемия. Если гипокальциемия и гипомагнезиемия протекают бессимптомно,
то гипокалиемия требует быстрой коррекции.
Дифференциальный диагноз проводят в основном с Уремической комой,
сопровождающейся ацидозом, отравление салицилатами, субарахноидальным
кровоизлиянием, которое часто сопровождается глюкозурией и кетонурией.
Неотложная помощь при диабетическом кетоацидозе направлена на устра-
нение дегидратации, гиповолемии и возникающих гемодинамических наруше-
ний. Это достигается с помощью энергичной регидратационной терапии с ис-
пользованием изотонического раствора натрия хлорида. Обычно его вводят
со скоростью не менее 1 л за первые 1-2 ч. При наличии выраженной гипо-
тонии скорость инфузии увеличивают до 0,5-1 л за первые 40 мин. У пожи-
лых больных с признаками сердечной недостаточности скорость инфузии
должна быть меньше. Перед инфузией раствор обязательно подогревают до
3ёС.
Для регидратационной терапии не следует использовать плазмозамещающие
растворы декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) и поливинлпирролидона
(неокомпенсан, гемодез) в связи с тем, что они повышают осмотическое
давление крови.
Наряду с энергичной инфузионной терапией проводят и инсулиновую тера-
пию, которая включает одномоментное внутривенное введение простого инсу-
лина из расчета 0,22-0,3 ЕД/кг (10-20 ЕД больному с массой около 70 кг).
Проводят оксигенотерапию с помощью маски со скоростью 4-6 л. Необходимо
убедиться, что воздушные пути свободны от аспирационных масс. Сердечные
гликозиды и аналептики (кордиамин, кофеин и т.д.) на догоспитальном эта-
пе следует применять лишь в случаях выраженной сердечной недостаточности
или при артериальной гипотонии, резистентной к энергичной инфузионной
терапии.
Госпитализация экстренная в отделение интенсивной терапии или реани-
мации.
После госпитализации немедленно исследуют гликемию, кетонемию, ацето-
нурию, а также рН, РС02 и Р02 в крови, концентрацию в крови калия, нат-
рия, кальция, хлора, фосфора, магния, гидрокарбоната, мочевины, общего и
остаточного азота крови. Желательно определить гематокрит, пируват,
объем циркулирующей крови, содержание в крови ацетата, пирувата, бетаок-
симасляной и молочной кислот. Полученные данные позволяют установить па-
тогенетическую разновидность диабетической комы.
Одновременно с взятием крови для исследования продолжают лечение, на-
чатое на догоспитальном этапе: с помощью трансназального зонда опорожня-
ют желудок с промыванием его раствором гидрокарбоната натрия. Катетери-
зируют мочевой пузырь, измеряют объем полученной мочи и отправляют ее на
исследование (сахар, ацетон). Больного подключают к ЭКГ-монитору. Жела-
тельно провести катетеризацию подключичной вены. Это делает более безо-
пасной предстоящую массивную внутривенную инфузионную терапию и обеспе-
чивает возможность измерения (мониторный контроль) центрального венозно-
го давления, что позволяет предупредить гипергидратацию.
До получения результатов лабораторных анализов продолжающуюся внутри-
венную инфузию 0,9% раствора натрия следует скорректировать таким обра-
зом, чтобы второй литр жидкости был перелит не быстрее чем через 1 ч.
Если, несмотря на струйное вливание 1,5-2 л жидкости, АД остается сни-
женным, внутривенно вводят 60 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона,
а также переливают 200 мл плазмы или одногруппной крови.
Инсулин вводят путем постоянной внутривенной инфузии в изотоническом
растворе натрия хлорида со скоростью 5-10 ЕД/ч, или 0,15 ЕД (кг х ч).
Инсулин в дозе 5-10 ЕД можно вводить внутримышечно (не подкожно!) каждый
час. В случае выраженной гипотонии инсулин вводят только внутривенно.
При таком введении препарата снижение уровня глюкозы в крови составляет
около 4,44 ммоль (л х ч), или 80 мг (100 мл х ч), и концентрация глюкозы
в крови 13,9 ммоль/л (250 мг/100 мл) снижается в среднем за 4-5 ч. Для
обеспечения равномерной внутривенной инфузии применяют специальный мик-
ронасос.
Содержание глюкозы в крови должно определяться каждый час; независимо
от метода инсулинотерапии при снижении уровня глюкозы до 11,1-13,9
ммоль/л (200-250 мг/100 мл) 0,9% раствор натрия хлорида заменяют 5%
раствором глюкозы и вводят его со скоростью 500 мл за 34 ч. Этим предуп-
реждается возможность развития гипогликемии, а также восстанавливаются
запасы гликогена в печени и мышцах. Инсулин продолжают вводить подкожно
по 4-6 ЕД каждые 3-4 и под контролем гликемии.
Важным компонентом комплексного лечения диабетического кетоацидоза
является коррекция электролитных нарушений, главным образом дефицита ка-
лия. Несмотря на выраженный недостаток калия в организме при диабетичес-
ком кетоацидозе, его уровень в сыворотке крови нормальный или даже повы-
шено, что обусловлено усиленным выходом калия из клеток в кровь, а также
гемоконцентрацией. Регидратация и инсулинотерапия способствуют быстромв
возврату калия в клетки, поэтому его уровень в крови быстро снижается, в
связи с чем возникает необходимость внутривенной инфузии 1-2% раствора
калия хлорида (как правило, спустя 20-30 мин после начала регидратацион-
ной и инсулинотерапии) со скоростью 15-20 ммоль/ч. Рекомендуется придер-
живаться следующей схемы введение калия хлорида. Если концентрация калия
в крови около 3-4 ммоль/л, скорость инфузии калия хлорида составляет 2
г/ч (1 г - 25,57 ммоль). Если калиемия ниже 3 ммоль/л, то вводить калия
хлорид нужно не менее 3 г/ч. При концентрации калия 5 ммоль/л скорость
инфузии не должна превышать 0,5 г/ч, а при калиемии выше 6 ммоль/л вве-
дение калийсодержащих растворов прекращают.
Раствор гидрокарбоната натрия внутривенно вводят только по абсолютным
показаниям (рН крови ниже 7,0 и уровень бикарбонатов в крови ниже 9
ммоль/л), так как лечение может осложниться гипокалиемией вследствие
быстрого перехода калия в клетки, гипоксией периферических тканей и моз-
га вследствие снижения диссоциации оксигемоглобина на гемоглобин и кис-
лород, ацидозом ЦНС. Бикарбонаты не проникают через гемотоэнцефалический
барьер, но их введение приводит к образованию угольной кислоты в плазме,
которая легко проникает в переброс - пинальную жидкость и приводит к
ацидозу.
Если при диабетическом кетоацидозе рН крови в первый час лечения ста-
новится ниже 7,0, необходимо ввести 400 мл 2% раствора гидрокарбоната
натрия (около 90 ммоль). В последующем раствор гидрокарбоната натрия
вводят под контролем рН крови. Чтобы не усугубить или не вызвать гипока-
лиемию, на каждый 100 ммоль гидрокарбоната дополнительно вводят 20 ммоль
калия. Для облегчения подсчета количества инфузированного гидрокарбоната
натрия удобнее пользоваться 4,25% и 8,5% растворами гидрокарбоната нат-
рий, в 1 мл которых соответственно содержится 0,5 и 1 ммоль гидрокарбо-
натного иона и ясность осложнений гидрокарбонатной терапии уменьшается,
если ввести низкоконцентрированные растворы гидрокарбоната натрия (0,5
Х" или 1%), в1л которых соответственно содержится 58 и 116 ммоль препа-
рат.
Одновременно проводят коррекцию дефицита неорганического и органичес-
кого фосфора, для чего необходимо использовать комплексный препарат моно
- и бифосфата калия. Для этих целей приготавливают стерильный раствор, в
5 мл которого содержится 1,12 г КН2Р04 и 1,18 г K2HP04 (22 моль калия и
15 ммоль фосфатов). Эти 5 мл раствора добавляют в 2 л 0,45% раствора
натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и переливают со скоростью 400
мл/ч, что позволяет осуществлять замещение фосфатов со скоростью 3
ммоль/ч и калия - 4,4 ммоль/ч. В случае, если уровень неорганического
фосфора в сыворотке крови остается ниже 0,8 ммоль/л (2,5 мг%), рекомен-
дуется повторить инфузию фосфатов со скоростью 400 мл/ч, или 2 л в тече-
ние 5 ч.
В период восстановления электролитно-энергетического баланса в орга-
низме можно проводить инфузию раствора Батлера следующего состава.
Натрия хлорид - 1,17 г
Калия дифосфат - 0,87 г
Калия хлорид - 1,49 г
Магния хлорид - 0,24 г
Глюкоза - 50 г
Вода - до 1 л
Na - 20 ммоль/л
К - 30 ммоль/л
С1 - 45 ммоль/л
Р04 - 10 ммоль/л
Mg - 5 ммоль/л
Глюкоза - 5%
Наряду с патогенетической терапией необходимо устранять факторы, вы-
зывающие декомпенсацию сахарного диабета. Проводят антибиотикотерапию и
управляемую вентиляцию легких при гипоксии. Перитонеальный диализ или
гемодиализ проводят больным, у которь1х гиперосмолярная кома сопровожда-
ется нарастающей почечной недостаточностью. В связи с выраженной склон-
ностью к коагулопатии всем больным с кетоацидотической и гиперосмолярной
комой профилактически вводят гепарин до 5000 ЕД 4 раза в день сначала
внутривенно. затем внутримышечно под контролем показателей свертываемос-
ти крови.

Содержание