Главная страница






 

ПОЧЕЧНАЯ И ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ

Острая почечная недостаточность (ОПН) - быстрое и резкое снижение
функции почек, связанное чаще всего с их ишемией, токсическим или иммун-
ным поражением, протекающее с дисфункцией канальцевб уменьшением осмо-
лярности мочи, нарастанием содержания в сыворотке крови креатина, оста-
точного азота (мочевины) и калия, развитием уремии. Выделяют следу щие
патогенетические формы ОПН: 1) преренальные (50-75% всех случаев), обус-
ловленные всеми видами шока, уменьшением объема циркулирующей крови
(кровотечения, потеря воды и электролитов при обильной рвоте, поносе,
ожогах, быстром накоплении асцита и т.д.) либо ухудшением микроциркуля-
ции в почках вследствие вазоконстрикции, гемолиза и внутрисосудистого
свертывания крови (септический, эндотоксиновый, травматический шок,
постгрансфузионные осложнения, гемолитико-уремический синдром, тромботи-
ческая тромбоцитопеническая пурпура Мошковица и др.); 2) почечные (ре-
нальные), связанные с острым гломерулонефритом и острым интерстициальным
нефритом, миоглобинурией (синдромы компрессии и раздавливания, турникет-
ный шок и др.), а также с нефротоксическим действием ряда веществ: солей
тяжелых металлов, рентгеноконтрастных препаратов, некоторых антибиотиков
(неомицин, рифампицин и др.) и анестетиков (метоксифлуран и др.),
сульфаниламидов и др.; 3) постренальные, связанные с закупоркой мочевы-
водчщих путей уратами, оксалатами, белковыми коагулятами, сгустками кро-
ви и т.д. При многох формах взаимодействуют разные патогенетические ме-
ханизмыб ведущие к развитию ОПН (гиповолемия, шок, инфекция с вазо-
констрикцией, токсическое действие лекарственных препаратов и др.).
Различают следующие фазы ОПН: 1) начальную, или пусковую, при которой
доминируют признаки патологического процесса, вызвавшего ОПН (шок, ин-
фекционные осложнения, сепсис, гемолиз, обильная потеря жидкость и
электролитов и т.д. ", а также признаки диссеминированного внутрисосу-
дистого свертывания крови (см.); 2) олигоанурия - резкое снижение диуре-
за (вплоть до почти полного отсутствия мочи), нарушение концентрационной
и азотовыделительной функции почек, развитие симптомов уремии; 3) фаза
ранней полиурии - быстрого нарастания диуреза при сохраняющейся низкой
относительной плотности мочи (наступает при успешном выведении больного
из второй фазы); 4) восстановления функции почек и нарастания удельной
плотности мочи до 1,017-1,020.
Симптомы. В клинической картине вначале преобладают признаки основной
патологии - признаки шока (см.), инфекционно-септического процесса (ли-
хорадка, пот, озноб, боль в мышцах и конечностяхб нервнопсихические
расстройства, рвота, понос и т.д.), наличие травм, операцийб токсикоин-
фекций, вирусных заболеваний, массивных и несовместимых гемотрансфузий,
предсуществующего пиелонефрита и т.д. Появление на этом фоне изменений в
моче (эритроциты, белок), понижение диуреза (олигоанурия) со снижением
плотности мочи, а затем нарастание уровней креатинина, мочевины и оста-
точного азота в сыворотке крони (с сонливостью и заторможенностью психи-
ки) подтверждают диагноз. ОПН часто сочетается с явлениями дыхательной
недостаточности, различными инфекционными процессами (пневмония, инфици-
рование ран, абсцессы, перитонит и др.), желудочно-кишечными кровотече-
ниями. легко осложняется (особенно при неправильном лечении) тромбоэмбо-
лиями, отеком легких, аритмиями сердца, печеночной недостаточностью (см.
ниже).
Профилактика и неотложная помощь. Опасность развития ОПН уменьшают
снижение травматичности операций, строгое соблюдение правил асептики,
своевременная борьба с инфекцией (антибиотики), профилактическое введе-
ние малых доз гепарина (по 5000 ЕД дважды в сутки под кожу живота) и ко-
феина-бензоата натрия (10% раствор - 1 мл подкожно два раза в день). При
развитии ОПН необходимы постельный режим, согревание тела, возможно бо-
лее быстрое устранение причинного фактора - выведение из состояния гипо-
волемии и шока (см.), интенсивное лечение сепсиса и т.д. Для улучшения
микроциркуляции в почках требуется возможно более раннее внутривенное
введение дофамина (допамина, допмина) капельно длительно - 0,05% раствор
в 5% растворе глюкозы пол 5-10 капель в 1 мин (суточная доза 200-400 мг
препарата для взрослого). Одновременно внутривенно вводят гепарин -
500010000 ЕД на первое введение, затем капельно в суточной дозе до
40000-80000 ЕД, внутривенно - лазикс (фуросемид) по 40-80 мг повторно.
Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии или реанима-
ции, располагающее возможностями для проведения гемодиализа и плазмафе-
реза. Основное значение имеет восстановление микроциркуляции в почках,
борьба с гипергидрацией, ацидозом (щелочные растворы внутривенно, но не
в смеси с допамином!) и гиперкалиемией. Прогноз значительно улучшается
при раннем применении гемодиализа, интенсивной терапии синдрома диссеми-
нированного свертывания крови (см.), этиотропном лечении - борьбе с ин-
фекцией, удалении некротически измененных тканей и гноя, заменных транс-
фузиях крови при остром внутрисосудистом гемолизе и т.д. При стабилиза-
ции АД возможно внутривенное ведение альфа-адреноблокатора - фентоламина
по 5 мг в 1% растворе медленно, капельно. При недостаточном гипокоагули-
рующем эффекте гепарина рекомендуются переливания свежезамороженной
плазмы (по 300-400 мл/сут с 10000-20000 ЕД гепарина).
Гепаторенальный синдром - сочетание острой почечной и острой печеноч-
ной недостаточности; часто развивается на фоне предшествующего хроничес-
кого заболевания печени. Отличается от ОПН более тяжелым и упорно реци-
дивирующим течением, более выраженными инткосикационными нарушениями
функции центральной нервной системы (дезориентация, спутанность созна-
ния, кома), наличием клинических и лабораьторных признаков поражения не
только почек, но и печени (желтуха, гепатолиенальный синдром, асцит и
др.), худшим, чем при ОПН, прогнозом. Возможны обильные пищеводные и пи-
щеводно-желудочные кровотечения, Во всех случаях имеются клинические и
лаборатрные признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер-
тывания крови (см.).
Неотложная помощь та же, что при ОПН. Особо важное значение имеет
комплексное применение гепарина (по 30000-40000 ЕД/сут и больше) в соче-
тании с тансфузиями достаточно больших доз свежезамороженной или натив-
ной плазмы (по 300 мл до 3 раз в сутки), а при гипотомии - дофамин (см.
выше). Оптимальный эффект дает комбинированное применение альфа-и бе-
та-адреноблокаторов (например, тропафена, с обзиданом - по 5 мг/сут) при
одновременной инфузионной терапии. При выраженной интоксикации и актив-
ном ДВС-синдроме (стойко положительные эталоновый и протаминсульфатный
тесты, спонтанная агрегация тромбоцитов, мутная плазма с осадком и др.)
дополнительно проводят плазмаферез - удаляют 500-1000 мл плазмы с возв-
ратом эритроцитов и частичным замещением выведенной жидкости и белка
плазмозаменителями, альбумином и свежезамороженной донорской плазмой.
Целесообразно чередование гемодиализа и плазмафереза.
Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии, в котором на-
лажено лечение гемодиализмо и плазмаферезом, оксигенобаротерапия.

Содержание