Кровоизлияние, как правило, возникает внезапно,
чаще днем.
Симптомы. Начальными симптомами заболевания являются внезапная голов-
ная боль, рвота, потеря сознания, учащенное громкое дыхание с одновре-
менным развитием гемиплегии. Степень нарушения сознания может быть раз-
личной - от незначительного оглушения до глубокой атонической комы.
Гемиплегия, выраженная как в руке, так и в ноге, обычно сочетается с
центральным парезом мимической мускулатуры и языка, а также с гемигипес-
тезией в контралатеральных конечностях и гемианопсией. В момент возник-
новения инсульта в пораженных конечностях отмечается гипотония. В после-
дующие несколько часов или дней гипотония сменяется повышением мышечного
тонуса. Особенно резкое повышение мышечного тонуса наблюдается при полу-
шарных кровоизлияниях, сопровождающихся прорывом крови в желудочки моз-
га. Паренхиматозное кровоизлияние нередко сопровождается миненгиальным
синдромом, повышением температуры и лейкоцитозом.
Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта
основывается на следующих признаках: апоплектиформное начало, развитие
коматозного состояния, кровянистая цереброспинальная жидкость типичны
для геморрагического инсульта; постепенное развитие заболевания, нарас-
тание очаговой симптоматики, сохранность сознания более характерна для
инфаркта мозга. Следует помнить, что при артериальной гипертонии гемор-
рагические и ишемические инсульты встречаются с одинаковой частотой.
Единственным достоверным дифференциальным тестом является исследование
цереброспинальной жидкости: обнаружение крови свидетельствует о наличии
геморрагического инсульта. Нельзя, однако, упускать из вида, что ограни-
ченные геморрагические церебральные очаги, не сообщающиеся с подпау тин-
ным пространством и желудочной системой, могут не сопровождаться измене-
ниями цереброспинальной жидкости.
Значительно рее, чем мозговой инсульт, причиной острого развития ге-
мипареза могут быть ушибы (сотрясения) мозга, а также развившиеся вслед
за травмой черепа интракраниальные гематомы. В последнем случае гемипа-
рез развивается не сразу, а после периода относительно благополучного
состояния (светлый промежуток) вместе с нарастанием общемозговых симпто-
мов: головная боль, рвота, затемнение сознания.
Острое развитие гемипареза возможно и при опухолях мозга, в частности
при мультиформной спонгиобластоме, в результате кровоизлияния в ткань
опухоли. Подозрение на опухоль может возникнуть в том случае, если в
анамнезе имеются указания на головную боль, изменения личности больного,
предшествовавшие развитию гемипареза. Объективным подтверждением этого
предположения может быть обнаружение застойных сосков на глазном дне. В
относительно редких случаях наблюдается преходящий гемипарез после пар-
циальных (джексоновских) эпилептических припадков. Реже, чем при цереб-
ральных очагах, гемипарез может возникать в результате поражения шейного
отдела спинного мозга. Подобные казуистические случаи обычно связаны с
ножевыми ранениями.
Неотложная помощь при нарушениях мозгового кровообращения. Несмотря
на наличие определенных диагностических критериев, во многих случаях ус-
тановить характер инсульта в первые часы болезни невозможно. Поэтому на
догоспитальном этапе проводят так называемые недифференцированные лечеб-
ные мероприятия. Недифференцированное лечение направлено на нормализацию
жизненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность, го-
меостаз) и дополняется профилактикой возможных осложнений - пневмонии,
тромбоэмболии, пролежней, прежде всего необходимо обеспечить проходи-
мость дыхательных путей - отсосать слизь, при западении языка выдвинуть
вперед нижнюю челюсть. Если больной находится в сопорозном или коматоз-
ном состоянии, показана ингаляция кислорода через носовой катетер. При
тяжелых расстройствах дыхания, обусловленных стволовыми нарушениями,
прибегают к искусственной вентиляции легких. Для поддержания сердечной
деятельности внутривенно (медленно) вводят 0,5-0,75 мл 0,05% раствора
строфантина либо 1-2 мл 0,06% раствора коргликона в 10-20 мл изотоничес-
кого раствора хлорида натрия. В случае отека легких добавляют внутривен-
ное введение диуретиков: лазикс (2 мл 1% раствора) или урегит (ампула
содержит 0,05 г сухого порошка, которые перед введением растворяют в
изотоническом растворе хлорида натрия либо глюкозе). Вводят эуфиллин -
10 мл 2,4% раствора. При необходимости лазикс и эуфиллин можно вводить
внутримышечно.
Повторное введение на протяжении суток салуретиков требует возмещения
потери калия путем добавления 50 мл 4% раствора хлорида калия в ка-
пельницу, содержащую 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического
рствора хлорида натрия.
Одновременно проводят коррекцию повышенного АД. При этом следует
стремиться к достижению обычных для больного уровней, но отнюдь не стан-
дартных показателей нормы. Внутримышечно вводят рауседил - 1 мл 0,1% или
0,25% раствора либо дроперидол 2 мл 0,25% раствора в 20 мл изотоническо-
го раствора хлорида натрия или 5% раствор глюкозы внутривенно медленно;
2 мл дроперидола могут быть введены и внутримышечно. Выраженным гипотен-
зивным действием обладает клофелин - 1 мл 0,01% раствора вводят внутри-
венно медленно либо внутримышечно. Менее надежен дибазол, который вводят
внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл 1% раствора либо по 4-8 мл 0,5%
раствора. Гипотензивный эффект оказывают и салуретики (лазикс).
В случае острой гипотонической реакции (коллапс) показано внутривен-
ное струйное или капельное введение жидкостей (изотонический раствор
хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин) вместе с
норадреналином - 1 мл 0,2% раствора, мезатоном - 1 мл 1% раствора, кор-
диамином - 2 мл, фетанолом - 1 мл 1% раствора, эфидрином - 1 мл 5% раст-
вора. Используют также глюкокортикоидные гормоны: преднизолон по 60-120
мг внутривенно либо дексаметазон по 4-12 мг внутривенно.
Для борьбы с отеком мозга применяют диуретики - лазикс, урегит, мани-
тол, эуфиллин. Мощным противоотечным действием обладает глицерин (глице-
рол), принимаемый внутрь или вводимый в желудок через зонд из расчета 1
мл/кг. При отеке мозга вводят также дексаметазон (412 мг внутривенно).
Дифференцированное лечение ишемического инсульта включает введение
эуфиллина (10 мл 2,4% раствора, компламина - 2 мл 15% раствора, компла-
мина - 2 мл 15% раствора, папаверина - 2 мл 2% раствора, по-шпы - 2 мл
2% раствора, реополиглюкина - 400-500 мл внутривенно капельно.
Для предотвращения агрегации тромбоцитов и уменьшения вероятности об-
разования эмболов назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г внутрь и
курантил (дипиридамол) по 1-2 г 3 раза в день, трентал капельно внутри-
венно или по 1 - 2 таблетки 3 раза в день внутрь. Антикоагулянты в до-
госпитальном периоде лечения не применяют.
Для дифференцированного леченя геморрагического инсульта показаны
средства, повышающие свертываемость крови и уменьшающие сосудистую про-
ницаемость: викасол - 2 мл 1% раствора внутримышечно, хлорид кальция -
10 мл 10% раствора внутривенно или глюконат кальция - Юмл 10% раствора
внутримышечно, 5% аскорбиновая кислота - 5 мл внутримышечно. Аминокапро-
новую кислоту вводят внутривенно капельно в суммарной дозе 20-30 г
(400-600 мл 5% раствора) в сутки. интервалы между инфузиями 4-6 ч.
Госпитализация при острых нарушениях мозгового кровообращения в нев-
рологический стационар.