Главная страница






 

ПАРЕЗ ТОТАЛЬНЫЙ НОГ

Монопарез (моноплегия) ноги - парез или паралич,
равномерно поражающий все отделы одной ноги, чаще носит центральный ха-
рактер. При спинальном уровне поражения пирамидного пучка монопарез
обычно входит в картину синдрома Броун-Секара (поражение половины попе-
речника спинного мозга); спастический паралич на стороне очага с выпаде-
нием глубокой чувствительности в парализованной ноге и утрат поверхност-
ной чувствительности в здоровой ноге. Синдром Броун-Секара чаще всего
наблюдается при экстрамедуллярных опухолях спинного мозга, реже при его
травме. Другим вариантом центральной моноплегии ноги служит ограниченное
поражение верхних отделов прецентральной извилины. Причиной ограниченно-
го поражения верхних отделов прецентральной извилины, как правило, слу-
жит ишемический инфаркт в бассейне передней мозговой артерии.
Нижний парапарез (параплегия), равномерно представленный во всех мы-
шечных группах, чаще носит центральный и реже периферический характер.
Острое развитие нижнего парапареза наблюдается при травмах спинного моз-
га, спинальных инсультах, инфекциях, токсических и опухолевых поражениях
спинного мозга, конского хвоста, полинейропатиях. В редких случаях ниж-
ний парез может возникнуть и при поражении головного мозга.
Травма спинного мозга, как правило, сопровождает перелом позвоночника
либо обусловлена ножевым ранением. В большинстве случаев острый период
протекает с картиной спинального шока в виде вялого паралича, выпадения
всех видов чувствительности ниже уровня поражения и задержкой мочеиспус-
кания. Симптомы спинального шока в первое время затушевывают истинную
степень повреждения спинного мозга. Против полного анатомического пере-
рыва его свидетельствуют признаки даже незначительной сохранности любой
функциональной системы ниже уровня травмы. При этом особое значение име-
ет обнаружение восприятия больным стимулов в аногенитальной области.
Значительный и быстрый регресс спинальных нарушений характерен для сот-
рясения спинного мозга и негрубой ишемии его. Частичное восстановление
спинальных функций свидетельствует о неполном перерыве - ушибе или трав-
матическом инфаркте. Полное отсутствие каких-либо признаков восстановле-
ния на протяжении 2 сут является плохим прогностическим признаком, ука-
зывающим на анатомический перерыв спинного мозга.
Компрессия спинного мозга или конского хвоста. При компрессии спинно-
го мозга метастатической опухолью позвоночника в типичных случаях на
связь спинального поражения с метастазом указывают прогрессирующее исху-
дание, землистый цвет кожи, резко увеличенная СОЭ, анемия. Существенно,
что во многих случаях метастазов рака в позвоночник спондилография не
выявляет деструкции позвонков. Инсультообразное развитие поражения попе-
речника спинного мозга при доброкачественных опухолях наблюдается крайне
редко и связано со сдавлением опухолью корешковой или спинальной арте-
рии.
Остро возникший паралич ног может быть следствием компрессии конского
хвоста выпавшим межпозвонковым диском. Клиническая картина характеризу-
ется двусторонней люмбоишиалгией, вялым параличом стоп, анестезией по
седловидному типу и тазовыми расстройствами. Подобная картина развивает-
ся при сдавлении грыжей диска корешковых артерий, приводящем к ишемичес-
кому инфаркту нижних отделов спинного мозга.
Эпидурит (эпидуральный абсцесс) является осложнением очагов гнойной
инфекции самой различной локализации либо сепсиса: Чаще всего эпиду-
ральный абсцесс формируется на уровне грудного отдела позвоночника. Кли-
ническая картина заболевания складывается из общеинфекционных симптомов
(повышение температуры, озноб, общее недомогание, высокая СОЭ, нейтрофи-
лез) и остро развивающегося корешковоспинального поражения: нарастающая
боль в спине, усиливающаяся при кашле и чиханье, к которой присоединяют-
ся слабость в ногах, нарушения чувствительности и функции тазовых орга-
нов. Развитие клинической картины идет очень быстро - от момента появле-
ния незначительной слабости в ногах до картины полного перерыва спинного
мозга обычно проходит несколько дней. Диагностика эпидурита затруднена
тем обстоятельством, что подобный же симптомокомплекс характерен и для
поперечного миелита. Следует помнить, что изолированное воспаление веще-
ства спинного мозга при отсутствии признаков поражения головного мозга
встречается очень редко. Эпидурит требует безотлагательного хирургичес-
кого вмешательства, лечение же миелита проводят консервативно. Диагноз
поперечного миелита следует рассматривать как предварительный, предпола-
гающий в каждом случае нейрохирургическое обследование, в частности мие-
лографию. Люмбальная пункция абсолютно противопоказана при поясничной
локализации эпидурита из-за опасения внесения инфекции в подоболочечное
пространство.
Спинальный инсульт может возникнуть при атеросклерозе сосудов спнного
мозга или магистральных сосудов аорты (подключичные, позвоночные или
подвздошные артерии), в результате сдавления сосудов спинного мозга изв-
не, например грыжей межпозвоночного диска, отломками позвонков при трав-
ме, экстрамедуллярной опухолью или воспалительным инфильтратом.
Нарушение спинального кровообращения может быть также обусловлено ар-
териовенозными пороками развития. Они чаще располагаются в шейном отделе
и на уровне тораколюмбального перехода и представляют собой клубок ано-
мальных сосудов, размеры которого могут широко варьировать. Подобное об-
разование может проявляться субарахноидальным кровотечением либо ишеми-
ческим поражением вещества спинного мозга в результате механического
сдавления. В части случаев спинальный инфаркт является осложнением расс-
лаивающейся аневризмы аорты. Распознавание природы этого заболевания на
ранних этапах его развития является весьма трудным. Как правило, наруше-
ния спинального кровообращения ишемического типа встречаются значительно
чаще, чем геморрагического типа.
Клиническая картина ишемического спинального инсульта зависит от
распространенности ишемии как по длиннику, так и поперечнику спинного
мозга. Наиболее отчетливо очерчен синдром ишемии передней половины спин-
ного мозга или тк называемый синдром передней спинальной артерии, кото-
рый характеризуется остро возникающим выключением на том или ином уровне
кровоснабжения передних 2/3 спинного мозга. В результате развивается
тетра-или парплегия, сопровождаемая нарушениями поверхностных видов
чувствительности и функции тазовых органов. Глубокомышечное чувство ос-
тается неповрежденным, так как кровоснабжение задних столбов при этом не
страдает. Другим схожим и относительно часто встречающимся синдромом на-
рушения спинального кровообращения является симптомокомплекс выключения
большой поясничной артерии Адамкевича: остро развивающийся вялый паралич
нижних конечностей, диссоциированное выпадение чувствительности с верх-
ней границей зоны иннервации от С4 до зоны иннервации Tl2" нарушение
функции тазовых органов.
Неотложная помощь. Наиболее частой причиной травмы спинного мозга яв-
ляются дорожно-транспортные происшествия. Поэтому первым мероприятием в
таких случаях является квалифицированное извлечение пострадавших из
транспортного средства. При этом надо соблюдать основной принцип: сохра-
нение неподвижности оси тела - позвоночника при правильной транспорти-
ровке больного на щите, исключающей сгибание, боковые и вращательные
движения. В первые часы после травмы проводят противошоковые мероприятия
и лечение, направленное на нормализацию дыхания, кровообращения, ликви-
дацию боли, борьбу с анемией, гипопротеинемией, нормализацию гемостаза.
Проводят внутривенное струйное или капельное вливание полиглюкина
400-2000 мл, при показаниях переливание крови, плазмы, инъекции 1 мл 1 %
раствора морфина гидрохлорида, 2% раствора пантопона, 1-2 мл 10-20% рас-
твора кофеин-бензоата натрия, 2 мл 1% раствора лазикса внутримышечно,
внутривенное введение маннитона - 200-500 мл 15% раствора. В первые часы
или сутки после травмы устраняют сдавление спинного мозга. С этой целью
проводят мероприятия, направленные на ликвидацию деформации позвоночни-
ка, осуществляют репозицию сместившихся отломков позвонков и их иммоби-
лизацию. С первых же часов необходимо следить за фукнцией мочевого пузы-
ря и кишечника (катетеризация мочевого пузыря с промыванием его 2% раст-
вором борной кислоты, клизмы). Для профилактики пролежней показаны губ-
чатые или пневматические матрацы, регулярное протирание камфорным спир-
том.
При спинальных инсультах назначают сосудорасширяющие средства и пре-
параты, стимулирующие сердечно-сосудистую деятельность (эуфиллин по 10
мл 2,4% раствора внутривенно, копламин по 2 мл 15% раствора внутримышеч-
но, кордиамин по 1 мл подкожно или внутримышечно).
При нарушениях кровообращения, обусловленных компрессией спинного
мозга, например выпаданием грыжи межпозвонкового диска, показано хирур-
гическое вмешательство.
При эпидурите необходимо неотложное хирургическое лечение.
В остальных случаях неотложная помощь определяется характером основ-
ного заболевания, вызвавшего парезы ног.
Госпитализация экстренная при травме спинного мозга в нейрохирурги-
ческий стационар, срочная - при эпидурите. В остальных случаях больных
госпитализируют в неврологическое отделение.

Содержание