![]() |
Главная страница |
ПАРЕЗ ТОТАЛЬНЫЙ НОГМонопарез (моноплегия) ноги - парез или паралич, равномерно поражающий все отделы одной ноги, чаще носит центральный ха- рактер. При спинальном уровне поражения пирамидного пучка монопарез обычно входит в картину синдрома Броун-Секара (поражение половины попе- речника спинного мозга); спастический паралич на стороне очага с выпаде- нием глубокой чувствительности в парализованной ноге и утрат поверхност- ной чувствительности в здоровой ноге. Синдром Броун-Секара чаще всего наблюдается при экстрамедуллярных опухолях спинного мозга, реже при его травме. Другим вариантом центральной моноплегии ноги служит ограниченное поражение верхних отделов прецентральной извилины. Причиной ограниченно- го поражения верхних отделов прецентральной извилины, как правило, слу- жит ишемический инфаркт в бассейне передней мозговой артерии. Нижний парапарез (параплегия), равномерно представленный во всех мы- шечных группах, чаще носит центральный и реже периферический характер. Острое развитие нижнего парапареза наблюдается при травмах спинного моз- га, спинальных инсультах, инфекциях, токсических и опухолевых поражениях спинного мозга, конского хвоста, полинейропатиях. В редких случаях ниж- ний парез может возникнуть и при поражении головного мозга. Травма спинного мозга, как правило, сопровождает перелом позвоночника либо обусловлена ножевым ранением. В большинстве случаев острый период протекает с картиной спинального шока в виде вялого паралича, выпадения всех видов чувствительности ниже уровня поражения и задержкой мочеиспус- кания. Симптомы спинального шока в первое время затушевывают истинную степень повреждения спинного мозга. Против полного анатомического пере- рыва его свидетельствуют признаки даже незначительной сохранности любой функциональной системы ниже уровня травмы. При этом особое значение име- ет обнаружение восприятия больным стимулов в аногенитальной области. Значительный и быстрый регресс спинальных нарушений характерен для сот- рясения спинного мозга и негрубой ишемии его. Частичное восстановление спинальных функций свидетельствует о неполном перерыве - ушибе или трав- матическом инфаркте. Полное отсутствие каких-либо признаков восстановле- ния на протяжении 2 сут является плохим прогностическим признаком, ука- зывающим на анатомический перерыв спинного мозга. Компрессия спинного мозга или конского хвоста. При компрессии спинно- го мозга метастатической опухолью позвоночника в типичных случаях на связь спинального поражения с метастазом указывают прогрессирующее исху- дание, землистый цвет кожи, резко увеличенная СОЭ, анемия. Существенно, что во многих случаях метастазов рака в позвоночник спондилография не выявляет деструкции позвонков. Инсультообразное развитие поражения попе- речника спинного мозга при доброкачественных опухолях наблюдается крайне редко и связано со сдавлением опухолью корешковой или спинальной арте- рии. Остро возникший паралич ног может быть следствием компрессии конского хвоста выпавшим межпозвонковым диском. Клиническая картина характеризу- ется двусторонней люмбоишиалгией, вялым параличом стоп, анестезией по седловидному типу и тазовыми расстройствами. Подобная картина развивает- ся при сдавлении грыжей диска корешковых артерий, приводящем к ишемичес- кому инфаркту нижних отделов спинного мозга. Эпидурит (эпидуральный абсцесс) является осложнением очагов гнойной инфекции самой различной локализации либо сепсиса: Чаще всего эпиду- ральный абсцесс формируется на уровне грудного отдела позвоночника. Кли- ническая картина заболевания складывается из общеинфекционных симптомов (повышение температуры, озноб, общее недомогание, высокая СОЭ, нейтрофи- лез) и остро развивающегося корешковоспинального поражения: нарастающая боль в спине, усиливающаяся при кашле и чиханье, к которой присоединяют- ся слабость в ногах, нарушения чувствительности и функции тазовых орга- нов. Развитие клинической картины идет очень быстро - от момента появле- ния незначительной слабости в ногах до картины полного перерыва спинного мозга обычно проходит несколько дней. Диагностика эпидурита затруднена тем обстоятельством, что подобный же симптомокомплекс характерен и для поперечного миелита. Следует помнить, что изолированное воспаление веще- ства спинного мозга при отсутствии признаков поражения головного мозга встречается очень редко. Эпидурит требует безотлагательного хирургичес- кого вмешательства, лечение же миелита проводят консервативно. Диагноз поперечного миелита следует рассматривать как предварительный, предпола- гающий в каждом случае нейрохирургическое обследование, в частности мие- лографию. Люмбальная пункция абсолютно противопоказана при поясничной локализации эпидурита из-за опасения внесения инфекции в подоболочечное пространство. Спинальный инсульт может возникнуть при атеросклерозе сосудов спнного мозга или магистральных сосудов аорты (подключичные, позвоночные или подвздошные артерии), в результате сдавления сосудов спинного мозга изв- не, например грыжей межпозвоночного диска, отломками позвонков при трав- ме, экстрамедуллярной опухолью или воспалительным инфильтратом. Нарушение спинального кровообращения может быть также обусловлено ар- териовенозными пороками развития. Они чаще располагаются в шейном отделе и на уровне тораколюмбального перехода и представляют собой клубок ано- мальных сосудов, размеры которого могут широко варьировать. Подобное об- разование может проявляться субарахноидальным кровотечением либо ишеми- ческим поражением вещества спинного мозга в результате механического сдавления. В части случаев спинальный инфаркт является осложнением расс- лаивающейся аневризмы аорты. Распознавание природы этого заболевания на ранних этапах его развития является весьма трудным. Как правило, наруше- ния спинального кровообращения ишемического типа встречаются значительно чаще, чем геморрагического типа. Клиническая картина ишемического спинального инсульта зависит от распространенности ишемии как по длиннику, так и поперечнику спинного мозга. Наиболее отчетливо очерчен синдром ишемии передней половины спин- ного мозга или тк называемый синдром передней спинальной артерии, кото- рый характеризуется остро возникающим выключением на том или ином уровне кровоснабжения передних 2/3 спинного мозга. В результате развивается тетра-или парплегия, сопровождаемая нарушениями поверхностных видов чувствительности и функции тазовых органов. Глубокомышечное чувство ос- тается неповрежденным, так как кровоснабжение задних столбов при этом не страдает. Другим схожим и относительно часто встречающимся синдромом на- рушения спинального кровообращения является симптомокомплекс выключения большой поясничной артерии Адамкевича: остро развивающийся вялый паралич нижних конечностей, диссоциированное выпадение чувствительности с верх- ней границей зоны иннервации от С4 до зоны иннервации Tl2" нарушение функции тазовых органов. Неотложная помощь. Наиболее частой причиной травмы спинного мозга яв- ляются дорожно-транспортные происшествия. Поэтому первым мероприятием в таких случаях является квалифицированное извлечение пострадавших из транспортного средства. При этом надо соблюдать основной принцип: сохра- нение неподвижности оси тела - позвоночника при правильной транспорти- ровке больного на щите, исключающей сгибание, боковые и вращательные движения. В первые часы после травмы проводят противошоковые мероприятия и лечение, направленное на нормализацию дыхания, кровообращения, ликви- дацию боли, борьбу с анемией, гипопротеинемией, нормализацию гемостаза. Проводят внутривенное струйное или капельное вливание полиглюкина 400-2000 мл, при показаниях переливание крови, плазмы, инъекции 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида, 2% раствора пантопона, 1-2 мл 10-20% рас- твора кофеин-бензоата натрия, 2 мл 1% раствора лазикса внутримышечно, внутривенное введение маннитона - 200-500 мл 15% раствора. В первые часы или сутки после травмы устраняют сдавление спинного мозга. С этой целью проводят мероприятия, направленные на ликвидацию деформации позвоночни- ка, осуществляют репозицию сместившихся отломков позвонков и их иммоби- лизацию. С первых же часов необходимо следить за фукнцией мочевого пузы- ря и кишечника (катетеризация мочевого пузыря с промыванием его 2% раст- вором борной кислоты, клизмы). Для профилактики пролежней показаны губ- чатые или пневматические матрацы, регулярное протирание камфорным спир- том. При спинальных инсультах назначают сосудорасширяющие средства и пре- параты, стимулирующие сердечно-сосудистую деятельность (эуфиллин по 10 мл 2,4% раствора внутривенно, копламин по 2 мл 15% раствора внутримышеч- но, кордиамин по 1 мл подкожно или внутримышечно). При нарушениях кровообращения, обусловленных компрессией спинного мозга, например выпаданием грыжи межпозвонкового диска, показано хирур- гическое вмешательство. При эпидурите необходимо неотложное хирургическое лечение. В остальных случаях неотложная помощь определяется характером основ- ного заболевания, вызвавшего парезы ног. Госпитализация экстренная при травме спинного мозга в нейрохирурги- ческий стационар, срочная - при эпидурите. В остальных случаях больных госпитализируют в неврологическое отделение. Содержание |