Причинами острого нагноительного процесса в сре-
достении могут быть открытые повреждения средостения, повреждения пище-
вода, трахеи и бронхов, осложнения операций на органах средостения, кон-
тактное или метастическое распространение инфекции (гематогенное или
лимфогенное). Процесс может оыть ограниченным (абсцесс) или диффузным
(флегмона).
В зависимости от локализации ограниченного гнойного процесса различа-
ют передний, задний, верхний и нижний медиастинит. По характеру клини-
ческого течения могут быть выделены следующие формы медиастинита: 1)
молниеносная форма, наблюдающаяся чаще при гнилост - ных и анаэробных
флегмонах средостения, когда больные погибают от тяжелейшей интоксикации
в течение первых 2 сут; 2) острая форма, при которой заболевание проте-
кает менее бурно, но и для этой формы характерно тяжелое течение с пре-
обладание общих явлений интоксикации; 3) подострая форма, которая может
развиться при маловирулентной инфекции и применении антибиотиков.
Симптомы. Клиническая картина заболевания чаще всего начинается вне-
запно. Температура повышается до 39-40"С и вначале бывает постоянной, а
затем гектической; появляются озноб, сменяющийся проливным потом, тахи-
кардия до 120-140 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, одышка. Обна-
руживаются типичные изменения в картине крони (нарастающий лейкоцитоз со
сдвигом формулы крови влево). Ряд местных признаков имеют существенное
значение для диагностики, аднако иногда они оказываются весьма скудными.
Боль в грудной клетке является наиболее ранним и частым признаком медис-
тинита. Нередко боль усиливается при глотании, а также при запрокидыва-
нии головы назад. Локализация боли в значительной степени зависит от
распространенности нагноительного процесса. При переднем медиастините
обычно возникает загрудинная боль, а при заднем - боль в межлопаточной
области. Острый прооодной нижний медистинит часто вызывает резкую боль в
животе, сопровождающуюся ложными (иррадиационными) местными признаками
острого прободного перитонита.
При локализации процесса в верхнем средостении боль может отдаватьв
верхние конечности. Усиление боли при смещении трахеи во время пальпации
- также признак верхнего медистинита. Усиление боли при надавливании на
грудину отмечается при переднем медиастините, а при надавливании на ос-
тистые отростки грудных позвонков - при заднем. При ограниченных абсцес-
сах заднего средостения определяется дисфагия - от легкого нарушения
глотания до почти полной непроходимости пищевода. При ограниченных абс-
цессах, расположенных в непосредственной близости от трахеи, вследствие
ее сдавления и отека иногда наблюдается удушье или сухой кашель, а также
осиплость голоса, при раздражении диафрагмального нерва могут появиться
неукротимая икота или синдром Горнера.
При пальпации нередко отмечается крепитация в яремной ямке и надклю-
чичных пространствах за счет подкожной эмфиземы, обычно наблюдающейся
при медистинитах, возникающих после перфорации пищевода. Кроме того,
крепитация может возникнуть при анаэробной инфекции. Необходимо учиты-
вать и возможность появления мфиземы не в связи с медиастинитом (травма
или спонтанный разрыв легкого с повреждением медистинальной плевры).
Клиническая симптоматика острого медиастинита может существенно изме-
няться при развитии тех или иных осложнений. Нередко переход воспали-
тельного процесса на плевру (с одной или с обеих сторон) и перикард дает
картину сопутствующего реактивного плеврита и перикардита с соответству-
ющими физическими и клиническим признаками. При ранении пищевода, прони-
кающем в полость плевры, медиастинит и эмпиема плевры развиваются однов-
ременно. В запущенных случаях нередким осложнением является кровотечене
из крупных сосудов чаще вследствие гнойной аррозии сосудистой стенки.
Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в клетчатке
средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен
острым гнойным процесссом в легком и плевре. В целом у детей более выра-
жена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем бо-
лее заметная, чем меньше возраст больного. Особенностью клиники медиас-
тинита, обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое
ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией, при этом
характерна высокая температура, которая носит упорный характер. У детей
перфорацияю пищевода инородным телом выявить значительно труднее, так
как часто отсутствует анамнестические данные. Поэтому в этих случаях ме-
диастиниты нередко ошибочно принимают за пневмонию или плеврит, что ве-
дет к запоздалой диагностике. Как правило, у грудных детей появляется
гиперлейкоцитоз, достигающий 40,109/л и выше, что может вызывать затруд-
нение в дифференцировании заболевания от лейкоза.
Ранняя диагностика медиастинита - трудная задача; правильному диагно-
зу прежде всего помогает ренгенологическое исследование.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым медиастиннитом
при подозрении на него подлежат немедленной госпитализации в хирургичес-
кий стационар. При остром медиастините показано оперативное лечение, ко-
торое проводят одновременно с применением консервативных мероприятий.
Цель оперативного вмешательства заключается в адекватном дренировании
тойного очага и прекращении поступления инфийированного содержимого из
поврежденного органа. Хорошие результаты получены при методе герметично-
го дренирования средостения, когда к зоне поражения средостения подводят
двухпросветные силиконовые дренажи для аслирационно-промывания лечения