При приступах мерцательной
аритмии больные, как правило, жалуются на чувство сердцебиения и "пере-
боев", нередко ощущают одышку, боль в сердце. Ооъективно могут наблю-
даться бледность кожных покровов, цианоз губ. Эти явления более выражены
при тахистолической форме мерцательной аритмии.
При пароксизмах мерцания предсердий ритм сердца неправильный, нередко
отмечается дефицит пульса. Выделяют две формы мерцательной аритмии -
мерцание и трепетание предсердий.
Мерцание (фибрилляция) предсердий. Диагноз. Для мерцания предсердий
характерно отсутствие регулярного зубца Р и наличие мелких или крупных
волн F на ЭКГ, а также неправильный, беспорядочный ритм желудочков, что
проявляется неодинаковыми интервалами R-R на ЭКГ (рис. 4). Комплексы QRS
обычно сохраняют ту же форму, что при суносовом ритме, но могут быть и
аберрантными вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или
аномального проведения импульса при синдроме WRW (рис. 5).
Неотложная помощь. При приступах мерцания предсердий, сопровождающих-
ся резкой тахикардией, умеренно выраженными нарушениями гемодинамики и
плохо переносимых пациентом по субъективным ощущениям, следует попы-
таться купировать приступ с помощью внутривенного введения медикаментоз-
ных средств: аймалина (гилуритмала), который вводят внутривенно медленно
в дозе до 100 мг, и новокаинамида, применяемого аналогично в дозе до 1
г. Приступ иногда удается купировать с помощью внутривенного струйного
введения ритмилена в дозе 100-150 мг.
При наличии выраженных нарушений гемодинамики, в частности при отеке
легких, резком снижении артериального давления применение этих средств
рискованно из-за опасности усугубления указанных явлений. В таких случа-
ях может быть оправдано срочное применение электроимпульсной терапии, но
возможно илечение, направленное на урежение частоты желудочкового ритма,
в частности внутривенное введение дигоксина в дозе 0,5 мг струйно. Для
урежения ритма желудочков можно использовать также верапамил (изоптин,
финоптин) в дозе 5-10 мг внутривенно струйно (противопоказано при арте-
риальной гипотонии). Уменьшение тахикардии, как правило, сопровождается
улучшением состояния больного.
Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапе затянув-
шиеся пароксизмы мерцательной аритмии, продолжающиеся несколько суток. В
таких случаях пациента следует госпитализировать.
Приступы мерцания предсердий с невысокой частотой желудочкового ритма
нередко не требуют активной тактики и могут быть купированы приемом ле-
карств внутрь, в частности пропранолола в дозе 20-40 мг или (и) хинидина
в дозе 0,2-0,4 г.
Пароксизмы мерцательной аритмии у больных с синдромами преждевремен-
ного возбуждения желудочков имеют особенности течения и неотложной тера-
пии. При значительном учащении желудочкового ритма (более 200 в 1 мин)
показана срочная электроимпульсная терапия, так как эта аритмия может
трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Из медикаментозных средств
показано применение аймалина, кордарона, новокаинамида, ритмилена, лидо-
каина внутривенно струною в дозах, указанных выше. Считается противопо-
казанным применение сердечных гликозидов и верапамила из-за опасности
учащения желудочкового ритма.
Трепетание предсердий. Диагноз. Эта аритмия характеризуется наличием
частого (обычно более 250 в 1 мин) регулярного ритма предсердий (рис.
6). На ЭКГ выявляются ритмичные пилообразные волны F, имеющие постоянную
форму, продолжительность более 0,1 с, изоэлектрический интервал между
ними чаще отсутствует. Желудочковые комплексы метут возникать ритмично,
следуя за каждой второй, третьей или четвертой предсердной волной. В та-
ких случаях говорят о правильной форме трепетания предсердий (рис. 6,
а). Иногда бывает трепетание предсердий с соотношением предсердного и
желудочкового ритмов 1:1. При этом имеет место резкая тахикардия, обычно
более 250 в 1 мин.
Форму трепетания предсердий, характеризующуюся нерегулярным ритмом
желудочков, называют неправильной (см. рис. 6, б). При физикальноьм обс-
ледовании больного эту форму аритмии трудно отличить от мерцания пред-
сердий, но иногда при неправильной форме трепетания может иметь место
аллоритмия, например бигеминальный ритм.
При трепетании предсердий, так же как при мерцании и наджелудочковой
тахикардии, возможна аберрация желудочковых комплексов. В таких случаях
правильную форму трепетания предсердий приходится отличать от пароксиз-
мальной желудочковой тахикардии. Решающее значение для дифференциальной
диагностики имеет выявление на ЭКГ волн f, связанных с желудочковыми
комплексами. Иногда для этого приходался регистрировать пищеводное отве-
дение ЭКГ.
Неотложная помощь. При решении вопроса о тактике оказания помощи сле-
дует иметь в виду, что трепетание предсердий обычно вызывает меньшие на-
рушения гемодинамики по сравнению с мерцанием предсердий при одинаковой
частоте желудочкового ритма. Трепетание предсердий даже при значительной
частоте сокращений желудочков (120-150 в 1 мин) нередко не ощущается па-
циентом. В таких случаях экстренной помощи не требуется и терапия должна
быть плановой. При приступе трепетания предсердий, который сопровождает-
ся гемодинамическими нарушениями и вызывает тягостные для больного ощу-
щения, применяют средства, урежающие частоту ритма сокращений желудоч-
ков, в частности верапамил в дозе до 10 мг или пропранолол в дозе 5-10
мг внутривенно струйно медленно. Эти препараты не применяют, если имеют-
ся признаки острей сердечной недостаточности или артериальная гипотония.
В таких случаях лучше использовать дигоксин в дозе 0,5 мг внутривенно.
Пропранолол или верапамил можно применять в комбинации с дигоксином.
Иногда после применения этих препаратов приступ аритмии купируется, од-
нако нередко пароксизмы трепетания предсердий затягиваются на несколько
суток. Аймалин, новокаинамид и ритмилен при пароксизмах трепетания пред-
сердий значительно менее эффективны, чем при мерцании. К тому же имеется
риск пародоксального учащения ритма желудочков вследствие урежения ритма
предсердий и развития трепетания 1:1 под действием этих средств, поэтому
их использовать при данной аритмии не следует. Иногда купировать приступ
трепетания предсердий удается только с помощью электроимпульсной тера-
пии.