Главная страница






 

КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровохарканье - появление в мокроте крови в виде прожилок или равно-
мерной примеси ярко-красного цвета. Отхаркивание большого количества
крови и наличие примеси крови в каждом плевке мокроты свидетельствуют о
легочном кровотечении. Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть
обусловлены разными причинами: аррозией сосудов (опухоли, каверны, брон-
хоэктазы); разрывом сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы, теле-
ангиэктазии, легочная форма болезни Ослера-Рандю); излиянием крови в
альвеолы из бронхиальных артерий (инфаркт легкого); диапедезным пропиты-
ванием (застойное полнокровие легочных сосудов); легочными васкулитами.
Наиболее частыми причинами легочного кровотечения и кровохарканья явля-
ются следующие заболевания: бронхоэктатическая болезнь, карцинома брон-
ха, туберкулез (чаще кавернозный), абсцесс легкого, митральный стеноз,
пневмонии, инфаркт легкого, инфицированные кисты (аспергиллома), легоч-
ная артериовенозная фистула, синдром Гудпасчера. Кровохарканье и легоч-
ное кровотечение следует дифференцировать от желудочно-кишечного и пище-
водного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда легочное кро-
вотечение не сопровождается кашлем. Обследование больного должно начи-
наться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник так
называемого ложного кровохарканья, обусловленного гингивитом, стомати-
том, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При истерии больные
могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье. В таких случа-
ях кровянистая масса содержит большое количество слюны. Массивное вне-
запное легочное кровотечение может привести к быстрой асфиксии, что наб-
людается при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и
аррозии крупного сосуда. Молниеносно возникающее легочное кровотечение
не сопровождается кашлем. Отличить легочное кровотечение от рвоты с
кровью позволяет яркокрасный цвет крови, при этом пенистая кровь не
свертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пи-
щевыми массами, реакция ее кислая. Нельзя забывать о возможности загла-
тывания крови при обильном легочном кровотечении и выделения ее в после-
дующем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного кровоте-
чения из желудка кровь может иметь светло-красный цвет. Наиболее частым
осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.
СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ. Одним из ранних симптомов этого
заболевания является легочное кровотечение или кровохарканье. Характерны
признаки интоксикации: слабость, потливость, субфебрильная лихорадка.
При исследованими легких обнаруживаются укорочение перкуторного звука,
жесткое или бронхиальное дыхание, наличие влажных хрипов.
ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. При этом заболевании
легочное кровохарканье и кровотечение появляются в случае развития ин-
фильтративного фокуса с последующим распадом и образованием каверны. Ха-
рактерны признаки интоксикации, сухой кашель, боль в грудной клетке. От-
мечается укорочение перкуторного звука соответствующей доли легкого, ос-
лабленное дыхание с усилением выдоха, влажные мелкопузырчатые хрипы. Ча-
ще кровь в мокроте появляется у больного в спокойном состоянии.
КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Кровохарканье при казеозной пневмонии возникает
при ухудшении течения заболевания с появлением одышки, акроцианоза, боли
в грудной клетке при выраженных явлениях интоксикации с высокой тепера-
турой, ознобом, профузным потом. Отмечается притупление перкуторного
звука над соответствующей долей легкого, выслушивается дыхание с бронхи-
альным оттенком, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. При рентгеноло-
гическом обследовании выявляются признаки казеозной пневомнии.
ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Кровохарканье
частое проявление этого заболевания, для которого характерны калешь с
выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди, похудание, лихорадка
с вечерним подъемом температуры, признаки туберкулезной интоксикации.
Данные перкуссии и аускультации отличаются большими колебаниями в зави-
симости от распространенности и активности процесса, от притупления с
тимпаническим оттенком в верхних отделах до коробочного звука в нижних
отделах легких, при аскультации участки легких с бронхиальным дыханием
чередуются с участками ослабленного дыхания, выслушиваются разнокалибер-
ные влажные хрипы, шум трения плевры. При рентгенологическом исследова-
нии выявляются каверны.
ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ ПАЛОЧКОЙ ФРИДЛЕНДЕРА. Кровохарканье является од-
ним из постоянных симптомов заболевания и развивается у лиц со сниженным
иммунитетом, у лиц, страдающих алкоголизмом. Характерно острое начало,
появляются боль в груди, лихорадка, возникает озноб, выраженный цианоз,
одышка, головная боль, появляется мокрота, обычно вязкая, слизистая,
кровянистая типа "шоколадного желе". При обследовании отмечается интен-
сивное перкуторное притупление, соответствующее пораженному участку или
доле легкого, выслушивается бронхиальное дыхание, реже ослабленное, с
небольшим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов. Одним из частых
осложнений заболевания является развитие абсцесса легких.
ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ обычно развивается на 4-7-й день от начала забо-
левания гриппом или возеникает одновременно с ним, что служит плохим
прогностическим признаком. Характерны повышение температуры до 40С, оз-
ноб, признаки интоксикации, колющая боль в груди, одышка, цианоз, появ-
ление слизисто-гнойной мокроты с примесью крови. Выявляются клини-
ко-рентгенологические признаки воспалительного уплотнения в соответству-
ющем участке легкого. Заболевание часто осложняется развитием абсцесса
легких, язвенно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом, острой сердеч-
но-сосудистой недостаточностью, отеком легких.
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Кровохарканье является одним из характер-
ных признаков этого заболевания. Воспалительные изменения слизистой обо-
лочки бронхов способствуют деструкции кровеносных сосудов, что ведет к
появлению кровохарканья. При внешнем осмотре больного обращают внимание
на "барабанные пальцы", и ногти в виде "часовых стекол". Отмечается пер-
куторное притупление на фоне коробочного звука с большим разнообразием
аускультативных данных - от ослабленного до бронхиального дыхания и с
наличием влажных хрипов разного калибра.
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО. Обычно кровохарканье при абсцессе легких появляется
в фазе прорыва абсцесса в дренирующий оронх с выделением "полным ртом",
гнойной мокроты с неприятным запахом. Характерйы перкуторное притупление
с тимпаническим оттенком в соответствующей зоне, жесткое, нередко брон-
хиальное дыхание, иногда с амфорическим оттенком, влажные и сухие хрипы.
РАК ЛЕГКИХ. Заболевание является одним из наиболее частых причин ле-
гочного кровотечения и кровохарканья. Нередко кровохарканье появляется
на фоне внешнего благополучия больного и почти всегда присутствует в
терминальном периоде заболевания. Причиной кровохарканья и легочного
кровотечения является деструкция слизистой оболочки бронха опухолью и
распадающейся опухолевой тканою с разрывом кровеносных сосудов. Клини-
ческие симптомы рака легких зависят от локализации опухоли, близости ее
к бронхам, быстроты роста опухоли и поражения близлежащих органов. Одним
из ранних симптомов заболевания является сухой кашель, при котором позже
начинает выделяться слизисто-гнойная мокрота. Обильное легочное кровоте-
чение при раке легких может привести к летальному исходу. Наличие в
анамнезе хронических заболеваний легких у курящих мужчин старше 40 лет,
похудание больного, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в
груди и увеличение лимфатических узлов (надключичные, подмышечные) слу-
жат диагностическим ключом для распознания заболевания. Притупление пер-
куторного звука, резкое ослабление дыхания и рентгенологические признаки
ателектаза легкого подтверждают диагноз.
СИЛИКОЗ. Кровохарканье - одно из проявлений пневмокониозов; особенно
часто оно бывает при силикозе. В распознавании заболевания имеет значе-
ние анамнез: наличие в нем работы больного в условиях запыленности квар-
цевыми частицами. Больных беспокоят одышка при небольшой физической наг-
рузке, боль в груди, сухой или с отделением небольшого количества мокро-
ты, кашель. Данные объективного исследования обычно определяются со-
путствующими заболеваниями (эмфиземой легких, бронхитом, бронхоэктазами,
плевритом, и т.д.).
ИНФАРКТ ЛЕГКОГО. Наряду с другими проявлениями инфаркта легкого (боль
в груди, тахикардия, лихорадка, нарастающая одышка, цианоз), кровохар-
канье является наиболее частым признаком, может быть обильным или весьма
скудным, кратковременным или продолжается несколько дней. Ограничение
подвижности грудной клетки на стороне поражения и перкуторные признаки
уплотнения легкого, ослабленное дыхание с усилением выдоха, наличие
влажных мелкопузырчатых хрипов помогает распознаванию заболевания. Подт-
верждает диагноз рентгенологическое исследование.
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Кровохарканье возникает иногда у больных мит-
ральным стенозом. Причиной кровохарканья при митральном стенозе являются
застойные явления в малом кругу кровообращения, а также его осложнение -
инфаркт легкого. Для митрального стеноза характерны акроцианоз, одышка,
расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий 1 тон, диастолический
шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвое-
ние II тона на легочной артерии, мерцательная аритмия.
АНЕВРИЗМА АОРТЫ. При прорыве расслаивающей аневризмы аорты в трахею
или бронхи возникает профузное легочное кровотечение. При незначительном
надрыве стенки аорты отмечаются умеренные повторные легочные кровотече-
ния, служащие предвестниками окончательного прорыва аневризмы с развити-
ем смертельного легочного кровотечения. Распознавание заболевания осно-
вано на комплексе симптомов, обусловленных давлением аневризмы аорты на
близлежащие органы, включая трахею, главные бронхи, верхнюю полую вену,
пищевод.
ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. При травматическом повреждении грудной клетки
повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляются боль в грудной
клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты.
Кровохарканье может возникнуть при острой левожелудочковой недоста-
точности, а легочное кровотечение при шоковом легком.
Неотложная помощь. Больному неооходимо принять положение сидя. Реко-
мендуется глотание кусочков льда, питье холодной воды маленькими порция-
ми. Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятие боли
в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля. Боль снимают внутри-
мышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл
2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики вводят только при
интенсивной боли. Для подавления кашля рекомендуется кодеин по 0,015 г,
дионин по 0,002 г. При непроходящем мучительном кашле в исключительных
случаях назначают 0,5-1 мл 2% раствора промедола. Одновременно вводят
препараты, способствующие остановке кровотечения: 10 мл 10% раствора
хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция мож-
но вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно.
При отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл
1% раствора 20-30 мл 10% раствора желатина под кожу бедра (перед введе-
нием раствор подогревают до температуры тела). В случае упорного легоч-
ного кровотечения, которое не удается остановить лекарственными
средствами, применяют переливание 50-250 мл одногруппной крови, тща-
тельно проверив совместимость. В современных кардиореспираторных центрах
приоегают к эмболизации бронхиальных сосудов. Угроза асфиксии и невоз-
можность выполнить ангиографическое исследование с последующей эмболиза-
цией сосудов диктует необходимость проведения искусственной вентиляции
легких. При этом интубационную трубку проводят в непораженный бронх.
Место кровотечения пытаются тампонировать, сводя до минимума аспирацию
крови. При кровохарканье застойного происхождения больным с заболевания-
ми сердца показано наложение жгутов на конечности с целью разгрузки ма-
лого круга кровообращения и кровопускание.
При кровохарканье, возникшем в связи с развитием инфаркта легкого,
терапия имеет некоторые особенности. Необходимо ввести до 4000050000 ЕД
фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривен-
но капельно и 15000 Ед гепарина подкожно. Кроме того, вводятся антибио-
тики широкого спектра действия, обезболивающие препараты (1-2 мл 50%
раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкож-
но). Кардиотонические средства (0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина
или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутри-
венно струйно) применяют при появлении симптомов недостаточности крово-
обращения.
При признаках острой левожелудочковой недостаточности показаны введе-
ние диуретиков (40-80 мг лазикса внутривенно) и оксигенотерапия.
Трудность представляет лечение легочного кровотечения, возникающего
при шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома усугубляет состояние больных.
Необходимо проведение искусственной вентиляции легких, переливание све-
жезамороженной плазмы крови до 1 л, введение небольших доз гепарина
(25-5000 ЕД внутривенно) и контрикала до 100000 ЕД.
Госпитализация. Больные с кровохарканьем, а тем более с легочным кро-
вотечением нуждаются в немедленной госпитализации, предпочтительно в
специализированные пульмонологические отделения или торакальные хирурги-
ческие отделения.

Содержание