Диплопия может быть вызвана нарушениями в цент-
ральных отделах зрительного тракта и нарушением мышечного равновесия в
результате ослабления функции пораженных мышц глаза, что приводит к отк-
лонению или отсутствию подвижности глаза в ту или иную сторону. Отклоне-
ние глаза вызывает проецирование изображения предмета, рассматриваемого
обоими глазами, на неидентичные (диспаратные) участки сетчатки. Причиной
двоения являются параличи и парезы глазодвигательных нервов (часто n.
oculomotorius и мышц в результате травмы орбиты и черепа, чаще его осно-
вания, при воспалительных инфекционных заболеваниях, а также ботулизме
(см.).
Симптомы. Больной жалуется на двоение предметов. Характер двоения за-
висит от локализации процесса: при поражении прямых мышц отмечается па-
раллельное двоение, при поражении косых мышц предметы при двоении могут
"располагаться" один над другим, при паралитическом косоглазии двоение
появляется при направлении взора в сторону пораженной мышцы. Объективно
выявляется отклонение глазного яблока в ту или иную сторону, при парали-
тическом косоглазии движение глазного яблока в сторону пораженной мышцы
отсутствует или ограничено. При инфекционных заболеваниях, менингите,
сосудистых заболеваниях мозга, ботулизме наблюдается симптоматика, ха-
рактерная для соответствующего заболевания.
Неотложная помощь определяется характером основного заболевания.
Госпитализация. При травме черепа - срочная госпитализация в нейрохи-
рургическое или травматологическое отделение, при воспалительных инфек-
ционных заболеваниях и ботулизме - в инфекционное отделение. В остальных
случаях показания к госпитализации определяются течением основного забо-
левания и общим состоянием больного.
Ботулизм - заболевание, обусловленное действием нейротоксина, выраба-
тываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulmum. Забо-
левание вызывается токсином, содержащимся в пищевых продуктах. Заболева-
ние обычно начинается остро после употребления зараженных продуктов пи-
тания (консервированные неправильным способом грибы, фрукты, овощи; со-
леная и вяленая рыба, копчености). Инкубационный период ботулизма разли-
чен и может колебаться от 2-4 часов до 2-3 суток и более.
Симптомы. Как правило, первая жалоба больных ботулизмом - нарушение
зрения, диплопия, появление тумана и (или) пелены перед глазами, расп-
лывчатость контуров предметов. Первыми клиническими проявлениями боту-
лизма являются также признаки поражения желудочнокишечного тракта, тош-
нота, рвота, понос. Понос и рвота при ботулизме не бывают профузными и
длительными (в пределах 6-24 ч), и к моменту появления неврологической
симптоматики наблюдается другая крайность - понос сменяется стойким за-
пором и угнетением перистальтики кишечника, а рвота - замедлением эваку-
ации пищевых масс из желудка вплоть до застоя.
Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является
симметричность и двусторонность. Порядок появления неврологической симп-
томатики индивидуален и не определяет в последующем прогноз заболевания,
если не считать крайне тяжелых форм ботулизма, когда сразу выступают яв-
ления острой дыхательной недостаточности. При обследовании определяется
ограничение движения глазных яблок во все стороны, расширение зрачков
(мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на свет, на
конвергенцию с аккомодацией). В тяжелых случаях болезни возможна полная
наружная и внутренняя офтальмоплегия - неподвижность глазных яблок с от-
сутствием зрачковых реакций из-за паралича всех мышц глаза - наружных и
внутренних. Нарушение зрения усугубляется сужением глазных щелей в ре-
зультате птоза век.
Нарушение глотания - столь же ранний симптом, как и расстройства зре-
ния. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой и
жидкой консистенции. Возможность питья ограничивается в последнюю оче-
редь. Расстройства глотания, обусловленные парезом мышц, глотки, сочета-
ются с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника, мягкого
неоа. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к попаданию при глота-
нии жидкости в трахею, вызывая поперхивание и выливание жидкости через
нос. Голос у больных охриплый, с носовым оттенком - гнусавый, речь сма-
занная и невнятная.
Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц брюш-
ного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания и
как следствие к острой дыхательной недостаточности. Больной с острой ды-
хательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет наиболее удобную позу
для включения в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, лицо ги-
перемировано, кожа влажная. Тахипноэ и тахикардия - обязательные компо-
ненты острой дыхательной недостаточности. Частота дыхания может дости-
гать 30-35 в 1 мин и выше, дыхание становится поверхностным.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ботулизма основывает-
ся на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное подтвержде-
ние - процесс длительный и трудоемкий (для обнаружения и идентификации
токсина в крови больных и продуктах питания используют биологическую
пробу и реакцию нейтрализации на мышцах). Для исследования берут кровь,
остатки продуктов, рвотные массы, промывные воды, испражнения, мочу. В
ранние сроки болезни ботулизм необходимо дифференцировать от сальмонел-
леза, пищевых токсикокнфекций (см.), энцефалита (см.), отравления или
передозировки атропина и родственных ему препаратов (см.).
Неотложная помощь. На догоспитальном этапе при отсутствии нарушения
глотания больному промывают желудок 2-5ёо раствором гидрокарбоната нат-
рия (лучше через зонд), делают очистительную клизму. При поступлении в
больницу промывают желудок с помощью зонда до чистой воды, делают очис-
тительную клизму, а при парезе кишечника - сифонную. Вводят внутримышеч-
но противоботулиническую сыворотку. Если тип возбудителя неизвестен,
применяют поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины А, В и Е или
смесь моновалентных сывороток этих же типов. Одна лечебная доза полива-
лентных противоботулинических сывороток содержит 10000 ME сывороток А и
Е и 5000 ME типа В. В легких случаях ботулизма достаточно однократного
введения одной лечебной дозы поливалентной сыворотки. В тяжелых случаях
лечебную дозу сыворотки вводят 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней, но
не свыше 4 дней. После установления типа возбудителя вводят сыворотку
только соответствующего типа.
Перед введением сыворотки проводят внутрикожную пробу со специально
изготовляемой разведенной сывороткой 1:100 ("Разведенная сыворотка для
внутрикожной пробы"). При постановке пробы пользуются шприцем с деления-
ми 0,1 мл и тонкой иглой. Разведенную сыворотку в количестве 0,1 мл вво-
дят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба счи-
тается положительной, если через 20 мин наблюдения папула достигает раз-
мера 10 мм и более, окружена широкой зоной покраснения. Для контроля
вводят внутрикожно в другое предплечье 0,1 мл 0,9% раствора хлорида нат-
рия.
При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противоботулини-
ческую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл и при отсутствии
реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю назначенную дозу сыворот-
ки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку применяют только по
безусловным показаниям с особыми предосторожностями: предварительно
внутривенно или внутримышечно вводят 90120 мг преднизолона, после чего
подкожно вводят разведенную сыворотку, применяемую для внутрикожной про-
бы, с интервалами 20 мин в дозах 0,5; 2; 5 мл. При отсутствии реакции на
эти введения вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки
внутримышечно, после чего, если нет реакции, вводят через 30 мин внутри-
мышечно всю дозу сыворотки.
Одновременно с введением сыворотки назначают массивную внутривенную
дезинтоксикационную терапию. При тяжелой форме ботулизма за сутки внут-
ривенно вводят 2-3 л растворов кристаллоидов (трисоль, дисоль, 0,85%
раствор хлорида натрия, 5% раствора глюкозы), до 800 мл растворов колло-
идов (гемодез, реополиглюкин и пр.). Жидкость вводят при создании форси-
рованного диуреза с использованием лазикса (40-80 мг внутривенно).
У больных с острой дыхательной недостаточностью при отсутствии аппа-
ратуры для проведения сеансов гипербарической оксигенации единственным
мероприятием, спасающим их жизнь, является искусственная вентиляция лег-
ких. Показания к искусственной вентиляции легких: апноэ, тахипноэ свыше
40 дыханий в 1 мин, гипоксемия и гиперкапния, прогрессирующая гипокап-
ния, снижение жизненной емкости легких до величины дыхательного объема,
нарастание бульбарных расстройств, необходимость обеспечения туалета ды-
хательных путей.
При отсутствии адекватного спонтанного дыхания и при необходимости
длительной искусственной вентиляции легких больным проводят трахеосто-
мию. Необходимость в искусственной вентиляции легких может длительное
время сохраняться на фоне полного исчезновения глазной симптоматики и
восстановления способности к глотанию.
Показаниями к прекращению искусственной вентиляции легких являются:
восстановление адекватного спонтанного дыхания, исчезновение или резкое
уменьшение неврологической симптоматики, отсутствие лихорадки, интокси-
кации и прогрессирования воспалительных изменений в легких, 8% (и менее)
разница в насыщении крови кислородом при искусственной вентиляции легких
со 100% кислородом и при спонтанном дыхании воздухом, хорошая реакция на
ингаляцию кислорода.
Процесс отключения больных от аппарата искусственной вентиляции лег-
ких осуществляют постепенно, под контролем общего состояния больных с
постоянной регистрацией основных жизненных показателей организма (часто-
та дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное дав-
ление), кислотно-щелочного состояния, газового состава крови.
Деканюляцию производят спустя 3-4 дня после полного отключения
больного от респиратора при адекватности спонтанного дыхания и восста-
новления глотания.
Госпитализация. Больные без нарушения дыхания подлежат госпитализации
в инфекционное отделение, с нарушением дыхания - в реанимационное отде-
ление.