По нашим данным, множественные и сочетанные переломы у больных старше 65 лет наблюдались в 15,3% случаев. Преобладали женщины (59,1%) Средний возраст больных в этой группе составил 74 года. Самой старшей по возрасту из оперированных нами больных была пациентка 94 лет с переломом голени, открытым переломом лодыжек, нетяжелой черепно-мозговой травмой и переломом пяти ребер справа. Преобладали сочетанные пере­ломы - 68,2% случаев.

При лечении таких пострадавших мы ру­ководствовались следующим принципом: вернуть больных пожилого и старческого возраста к прежнему качеству жизни.

В тех случаях, когда в составе скелетной травмы имелся перелом бедра, то при по­ступлении таких больных мы стремились максимально сократить время предопераци­онного обследования, ограничивая его кон­сультацией терапевта, ЭКГ, определением ге-мических показателей и газов крови. Важное значение придавали беседе с родственника­ми: подробно объясняли причину необходи­мости срочного вмешательства, не скрывая степень операционного риска. При невоз­можности встречи с родственниками опера­цию на закрытых переломах откладывали, ограничиваясь скелетным вытяжением.

Возможность выполнения раннего остео­синтеза зависела от наличия достаточных запасов донорской крови, замороженной плазмы, необходимых фиксаторов и опыта дежурного травматолога. Закрытые перело­мы других локализаций после обезболива­ния и одномоментной ручной репозиции иммобилизовали гипсовыми повязками. При возникновении показаний к остеосинте-зу (отсутствие репозиции, вторичное смеще­ние) операции на переломах производили в течение первых 1,5 недель после тщатель­ной подготовки и коррекции нарушений, обусловленных травмой и хроническими за­болеваниями.

Тактика в отношении открытых переломов различных локализаций отличалась от тако­вой в более молодых возрастных группах только более тщательной предоперацион­ной подготовкой из-за необходимости макси-

мально быстрой коррекции гиповолемии, анемии и гипопротеинемии. Такие больные очень хорошо реагируют на гемотрансфузию, и она должна включаться как в комплекс противошоковой терапии, так и продолжать­ся во время операции.

При остеосинтезе диафизарных перело­мов бедра предпочтение отдавали открыто­му интрамедуллярному остеосинтезу стерж­нями, а в последние годы - остеосинтезу UFN. При переломах дистального конца бед­ра методом выбора остается остеосинтез фиксатором DCS или Г-образной пластинкой.

Важным и нерешенным вопросом остает­ся выбор метода остеосинтеза при перело­мах дистального конца бедра при наличии выраженного остеопороза. Необходимо от­метить, что переломы такой локализации у пожилых и старых женщин чаще имеют вин­тообразный оскольчатый характер, в боль­шинстве случаев являясь внутрисуставными. Нередко приходилось видеть и перфорацию кожи на передней поверхности бедра кост­ным фрагментом или осколком изнутри.

В таких случаях остеосинтез даже мас­сивными пластинками с дополнительной фиксацией межмыщелковой части перелома компрессирующими винтами часто не обес­печивает жесткой фиксации; винты, фиксиру­ющие пластинку, не удерживаются в кости, прорезаются, что может привести в дальней­шем к их вырыванию, отхождению пластинки и вторичному смещению. В нескольких случа­ях мы пытались «усилить» их фиксацию при­менением костного цемента, но убедитель­ных преимуществ не обнаружили.

Попытки применить при надмежмыщелко-вых переломах бедра аппараты наружной фиксации также разочаровали: операция за­нимает много времени, далеко не всегда со­провождается полноценной репозицией вну­трисуставного компонента, в связи со снижением тургора кожи, часты ее прорезы­вания спицами (такое прорезывание возмож­но и в остеопорозной кости), что приводит к увеличению числа гнойных осложнений. По­этому не могу разделить мнение Д.И. Фаддеева [9] о «несомненных преимуществах» вне-очагового остеосинтеза у пожилых и старых больных именно при низких, около- и внут­рисуставных переломах бедра в условиях выраженного сенильного остеопороза.

В то же время, при переломах костей голени этот метод может являться методом выбс ра, особенно при переломах открытого характера. Подтверждением может служит одно из наших клинических наблюдений.

Больная К., 80 лет, была сбита автомобиле! 02.05.2000 г. При поступлении состояние та желое. После обследования обнаружены oi крытый оскольчатый перелом костей npaeoi голени в нижней трети (рис. 8.139, слева), со трясение головного мозга, перелом 7-8-гс ребер слева. После тщательной предопера ционной подготовки и стабилизации показа телей дыхания и кровообращения через 4 ч после поступления была оперирована: ПХС раны с одномоментной репозицией и стаби­лизацией перелома голени аппаратом Илиза­рова (рис. 8.139, справа). Потребовались еще три этапные обработки раны с постепенным сближением ее краев. Рана зажила вторич­ным натяжением без инфекции за 18 дней. Ранняя активизация больной (рис. 8.140). Вы­писана через 7 недель после травмы.

Еще одно наблюдение иллюстрирует на­шу тактику при переломах бедра в сочетании с травмой грудной клетки у больных пре­клонного возраста.

Больная Ш., 82 лет, была сбита автомашиной 09.09.99 г. Доставлена в нашу больницу в тя­желом состоянии. Диагностированы перело­мы 3-8-го ребер слева с умеренным гемотораксом и закрытый коротко-косой перелом диафиза левого бедра (рис. 8.141).

Учитывая множественный характер переломов ребер, что обусловливало необходимость макси­мально быстрой активизации больной, после короткого обследования, проведения инфузионной терапии, комплекса новокаиновых блокад, иммобилизации перелома скелетным вытяжением, через 5 ч после поступления был произведен открытый остеосинтез пере­лома бедра пластинкой LCDCP (рис. 8.142).

Продолжительность операции 45 мин, операционная кровопотеря около 200 мл. В течение 8 дней находилась на лечении в реанимационном отделении, где продолжа­лись инфузионная терапия, дважды гемо-трансфузии, вспомогательная вентиляция легких. Периодически разрешали больной сидеть в постели со свешенными ногами. На 9-й день была переведена в травматологиче­ское отделение, обучена ходьбе с костылями. Выписана на 20-й день после травмы. Наблю­далась в травматологическом пункте нашей больницы. Перелом сросся за 3,5 мес. Боль­ная настаивала на удалении фиксатора, и че­рез 1 год пластинка была удалена (см. рис. 8.143, снимок сделан через 2,5 г. после трав­мы в день ее 85-летия. Наша больная полно­стью себя обслуживает, восстановилась хо­рошая функция.