Этот вид сочетанных травм относится к наиболее тяжелым и сопровождается крайне высокой летальностью: до 88,5%, по данным Ю.В. Ильинского [19]. Мы располагаем отно­сительно небольшим опытом выполнения первичного остеосинтеза при таких сочета­ниях повреждений - 9 больных.Основной причиной нарастания тяжести состояния у больных этой группы является массивное внутрибрюшное кровотечение из поврежденных паренхиматозных органов (печень, селезенка) и брыжейки тонкого ки­шечника. В настоящее время остается незыб­лемым постулат о необходимости неотлож­ного вмешательства, несмотря на крайнюю тяжесть состояния и кажущуюся бесперспек­тивность операции у критических больных.

При ранней диагностике внутрибрюшного кровотечения (УЗИ, лапароцентез) реанима­ционные мероприятия проводятся в операци­онной, параллельно с подготовкой к опера­ции, которая должна занимать минимальное время. Тем не менее, мы всегда стремились провести комплекс новокаиновых блокад мест переломов и предварительную лечеб­ную иммобилизацию их с помощью гипсовых лонгет, рассеченных гипсовых повязок или скелетного вытяжения для перелома бедра до начала лапаротомии.

Мы подробно обсуждали с вами алгоритм диагностики внутрибрюшных повреждений, методику обследования брюшной полости и хирургическую технику при повреждениях тех или иных органов брюшной полости и забрюшинного пространства в специально по­священной этому лекции. И здесь я не буду повторяться.

Все 9 больных были доставлены машина­ми «скорой помощи» непосредственно в реа­нимационное отделение, что косвенно уже свидетельствует о тяжести состояния боль­ных. Причиной травмы у семи послужили ДТП, а у двух - кататравма. Клиника травма­тического шока и/или острой кровопотери наблюдалась у всех наших больных.

Повреждения печени были выявлены у 4 больных, селезенки - у одного, печени и се­лезенки -у одного, брыжейки тонкой кишки у трех, разрывы тонкой кишки - у одного, внутрибрюшинные (2) и внебрюшинные разры­вы (2) мочевого пузыря, разрыв уретры - у одного больного. Таким образом, число по­врежденных органов составило 15, что сви­детельствует о том, что у 5 больных имели место множественные внутривнебрюшинные повреждения. Средние сроки до начала вме­шательства составили 1 ч 05 мин.

Если еще 10-15 лет назад большинство та­ких операций выполнялось дежурным трав-

матологом, владеющим всем набором вмеша­тельств на брюшной полости (в том числе и автором), то в самое последнее время их про­изводит дежурный хирург из хирургической клиники, руководимой акад. B.C. Савельевым.

У 9 больных производились следующие виды оперативных вмешательств: шов и там­понада разрыва печени сальником на ножке, атипичная резекция поврежденного сегмен­та печени, спленэктомия с дренированием брюшной полости, шов разрыва тонкой киш­ки и резекция ее части с анастомозом бок в бок, нефрэктомия, шов разрыва мочевого пу­зыря и наложение надлобкового свища.

Среднее количество крови составило 1,2 л и колебалось от 250 мл до 4 л. Реинфузия крови произведена только в 30% случаев. Причиной этого, на мой взгляд, следует счи­тать отсутствие единства мнений хирурга и анестезиолога и необоснованные опасения развития гемолитических реакций и наруше­ний процессов свертывания.

У всех пяти больных с разрывами мочево­го пузыря и уретры имелась также и соче-танная травма таза. Я уже рассказывал вам в лекции, посвященной переломам костей та­за, об опасности получения ложноположительных результатов при лапароцентезе у таких больных. Это связано с быстрым обра­зованием массивных забрюшинных гематом, когда кровь через мелкие разрывы заднего листка брюшины просачивается в свобод­ную брюшную полость и улавливается при лапароцентезе.

Обычно при этом имеется незначительное окрашивание кровью введенной жидкости, но при оставлении в брюшной полости диа­гностического (контрольного) дренажа часто окрашивание нарастает (вследствие продол­жающегося пропотевания гематомы), и хи­рург не удерживается от диагностического вмешательства, при котором подтверждает­ся наличие выраженной забрюшинной гема­томы. Эта операция и довольно травматич­ная ревизия органов брюшной полости, а иногда даже и ошибочная ревизия гематомы, выполняемые в самый опасный «шоковый» период ТБ, могут вести к резкому ухудшению состояния и смерти больных.

Из переломов длинных костей преоблада­ли переломы голени (у 14), переломы бедра (у 6). Одноэтапный остеосинтез переломов во время или сразу после завершения лапаротомии был произведен у трех больных. У остальных 6 - он был выполнен до конца третьих суток после травмы. При переломах голени методом выбора считали наложение фиксационного варианта аппарата наружной фиксации. При переломах бедра - интрамедуллярный остеосинтез. У одного больного с переломом костей таза и разрывом лонного сочленения после завершения внутрибрюш-ного этапа операции (шов внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря) я произвел остео­синтез лона пластинкой АО. На рис. 8.121 вы видите расположение хирургических бригад при одновременном производстве лапаро­скопии и наложении аппарата Илизарова при открытом переломе костей голени.

В качестве примера приведу некоторые из наших наблюдений.

Больной Г., 19 лет, 18.05.2000 г., переходя ули­цу, был сбит автомобилем. Доставлен в очень тяжелом состоянии (АД 70/50 мм). Диагности­рованы: тупая травма живота с внутрибрюш-ным кровотечением (по данным лапароцен-теза), перелом переднего полукольца таза (рис. 8.122) и закрытый сегментарный пере­лом левого бедра (рис. 8.123).

При неотложной лапаротомии обнару­жены разрыв селезенки и гемоперитонеум в объеме 800 мл. Селезенка удалена, кровь реинфузирована. Состояние быстро стабилизи­ровалось, и на 3-й день был произведен за­крытый интрамедуллярный остеосинтез UFN с дополнительной фиксацией дистального перелома винтом (рис. 8.124). В удовлетвори­тельном состоянии выписан через 4 недели после травмы.

Еще одно наше наблюдение тяжелой соче-танной травмы живота с множественными переломами костей конечностей.

Больная К., 20 лет, учащаяся, попала в авто­аварию, находясь в салоне автомобиля 07.01.2000 г. Доставлена в клинику в крайне тяжелом состоянии (АД 50/20 мм). При обсле-

довании были выявлены закрытый оскольча-тый перелом правого бедра в нижней трети (рис. 8.125), закрытый многооскольчатый пе­релом правого плеча (рис. 8.126) с клиникой повреждения лучевого нерва, закрытый пе­релом правой локтевой кости, ЧМТ с ушибом мозга.

Сразу при поступлении выполнен лапаро-центез, получена кровь и через 40 мин после поступления в клинику была произведена ла-паротомия. Обнаружен разрыв селезенки и произведена спленэктомия. Переломы верх­ней конечности иммобилизованы гипсовыми лонгетами, наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Пере­ведена в отделение реанимации, где продол­жались массивная инфузионная терапия, гемотрансфузии. Через 1 ч по дренажам, ос­тавленным в брюшной полости, начала по­ступать кровь. При релапаротомии обнаруже­но кровотечение из поврежденных сосудов хвоста поджелудочной железы, произведен гемостаз. Я упоминал о возможности такого осложнения (особенно при короткой ножке селезенки) в предыдущей лекции.

В связи с очень тяжелым состоянием и выраженной анемией, операции на перело­мах вынужденно были отложены, и только на 18-й день одноэтапно одномоментно дву­мя хирургическими бригадами удалось про­извести остеосинтез перелома бедра фикса­тором DCS (рис. 8.127 и 8.128), открытую репозицию и остеосинтез перелома плеча реконструктивной пластинкой и DCP и остео­синтез перелома локтевой кости полутруб­чатой пластинкой АО.

Во время открытой репозиции перелома плечевой кости был обнаружен участок уши­ба лучевого нерва с кровоизлияниями под периневрий. Нерв был перемещен в создан­ное для него мышечное ложе. Функция кисти восстановилась через 4 мес после травмы.

Послеоперационный период гладкий. Все переломы срослись (рис. 8.129-8.131). Полно­стью восстановилась функция поврежден­ных конечностей (рис. 8.132 и 8.133).

Больной Д., 20 лет, студент, был сбит автомо­билем 26.01.2000 г. При поступлении диагно­стированы ЧМТ, внутрибрюшное кровотечение, правосторонний пневмо-гемоторакс и закрытый косой перелом диафиза правого бедра (рис. 8.134, слева).

При срочной лапаротомии обнаружен массивный гемоперитонеум (1,5 л крови), причиной которого оказались разрывы пе­чени и селезенки. Разрыв печени зашит с тампонадой сальником, селезенка удалена. При пункции правой плевральной полости эвакуировано 300 мл крови и небольшое ко­личество воздуха. Перелом бедра иммоби­лизован при помощи скелетного вытяжения. Для осуществления ИВЛ наложена трахео-стомия.
Переведен в реанимационное отделение, где были продолжены массивная инфузион-ная терапия, гемотрансфузии. Быстро норма­лизовалась гемодинамика, гемические пока­затели были на удовлетворительных цифрах (НЬ 73 г/л, Ht 25%). На следующий день опе­рирован - открытый остеосинтез перелома бедра стержнем Кюнчера (рис. 8.134, справа). Достигнуты точная репозиция и стабильная фиксация перелома бедра. Из операционной был переведен в отделение реанимации, где продолжены ИВЛ и переливание жидкостей, плазмы, белковых заменителей. Через 2 не­дели сидел в кровати, а еще через 10 дней на­чал ходить на костылях.

У этого больного развился выраженный стеноз трахеи, и в течение 6 мес он оставался постоянным канюленосителем. К этому времени уже давно сросся перелом бедра. Пол­ностью восстановилась функция конечности (рис. 8.135). Стеноз удалось ликвидировать только после сложной пластической опера­ции. Об этом больном я вам рассказывал и по­казывал его на рис. 7.7 на с. 426лекции № 7.

Важным остается вопрос о выборе време­ни оперативного лечения закрытых перело­мов длинных костей (в основном, бедра) при их сочетании с травмой органов брюшной полости. В подавляющем большинстве слу­чаев такие переломы приходится опериро­вать отсроченно, после полной компенсации общего состояния пациента. Но возможны относительно редкие ситуации, когда при экстренной лапаротомии повреждения орга­нов брюшной полости оказываются минимальными, а гемодинамические показатели остаются устойчивыми. Желание произвести остеосинтез перелома бедра в один этап по­нятно и оправдано в тех случаях, когда речь идет об относительно простых переломах, а предстоящая операция может быть выполне­на максимально быстро и минимально трав­матично. Приведу наше наблюдение, иллюс­трирующее такую возможность.

Больной Г., 19 лет, был сбит автомобилем в со­стоянии алкогольного опьянения 12.12.2000 г. Доставлен СМП непосредственно в реанима­ционное отделение клиники. Диагностирован закрытый диафизарный перелом левого бедра (рис. 8.136).

Создавалось впечатление о наличии трав­мы живота. Был исключен перелом костей та­за. Произведен лапароцентез, при котором получена кровь. Гемодинамика оставалась на

относительно удовлетворительных показап лях (АД 100/60 мм). Через 1,5 ч после постуг ления произведена срединная папаротомш в брюшной полости около 300 мл крови, ot наружены разрыв брыжейки тонкой кишки множественные десерозированные участк на сигмовидной и поперечно-ободочной кии. ке. Разрыв брыжейки был зашит.

В течение всей операции гемодинамик оставалась на нормальных цифрах, что поз волило планировать одноэтапное выполне ние остеосинтеза бедра. Анестезиолог согла сился с таким планом. Был произведем закрытый остеосинтез UFN (рис. 8.137).

После окончания вмешательств больно1 был переведен в реанимационное отделе ние, а через два дня в палату травматологи ческого отделения. Еще через 3 дня он хо дил с дозированной нагрузкой на ногу В день снятия швов (на 12-й день nocnt травмы) мы фотографировали больного i перевязочной, и я показываю вам эту фото графию (рис. 8.138). Обратите внимание Hi функцию в коленном суставе!

Приведенное наблюдение ни в коей мере не является рекомендацией к расширение показаний к одноэтапному остеосинтезу пе реломов после операций по жизненным по казаниям на брюшной и плевральной полос ти - такой остеосинтез является скорее исключением из правил, но мне казалось по­лезным познакомить вас с такой относитель­но редкой возможностью.