![]() |
Главная страница |
Ранний остеосинтез переломов при сочетании их с повреждением органов брюшной полостиЭтот вид сочетанных травм относится к наиболее тяжелым и сопровождается крайне высокой летальностью: до 88,5%, по данным Ю.В. Ильинского [19]. Мы располагаем относительно небольшим опытом выполнения первичного остеосинтеза при таких сочетаниях повреждений - 9 больных.Основной причиной нарастания тяжести состояния у больных этой группы является массивное внутрибрюшное кровотечение из поврежденных паренхиматозных органов (печень, селезенка) и брыжейки тонкого кишечника. В настоящее время остается незыблемым постулат о необходимости неотложного вмешательства, несмотря на крайнюю тяжесть состояния и кажущуюся бесперспективность операции у критических больных. При ранней диагностике внутрибрюшного кровотечения (УЗИ, лапароцентез) реанимационные мероприятия проводятся в операционной, параллельно с подготовкой к операции, которая должна занимать минимальное время. Тем не менее, мы всегда стремились провести комплекс новокаиновых блокад мест переломов и предварительную лечебную иммобилизацию их с помощью гипсовых лонгет, рассеченных гипсовых повязок или скелетного вытяжения для перелома бедра до начала лапаротомии. Мы подробно обсуждали с вами алгоритм диагностики внутрибрюшных повреждений, методику обследования брюшной полости и хирургическую технику при повреждениях тех или иных органов брюшной полости и забрюшинного пространства в специально посвященной этому лекции. И здесь я не буду повторяться. Все 9 больных были доставлены машинами «скорой помощи» непосредственно в реанимационное отделение, что косвенно уже свидетельствует о тяжести состояния больных. Причиной травмы у семи послужили ДТП, а у двух - кататравма. Клиника травматического шока и/или острой кровопотери наблюдалась у всех наших больных. Повреждения печени были выявлены у 4 больных, селезенки - у одного, печени и селезенки -у одного, брыжейки тонкой кишки у трех, разрывы тонкой кишки - у одного, внутрибрюшинные (2) и внебрюшинные разрывы (2) мочевого пузыря, разрыв уретры - у одного больного. Таким образом, число поврежденных органов составило 15, что свидетельствует о том, что у 5 больных имели место множественные внутривнебрюшинные повреждения. Средние сроки до начала вмешательства составили 1 ч 05 мин. Если еще 10-15 лет назад большинство таких операций выполнялось дежурным трав- матологом, владеющим всем набором вмешательств на брюшной полости (в том числе и автором), то в самое последнее время их производит дежурный хирург из хирургической клиники, руководимой акад. B.C. Савельевым. У 9 больных производились следующие виды оперативных вмешательств: шов и тампонада разрыва печени сальником на ножке, атипичная резекция поврежденного сегмента печени, спленэктомия с дренированием брюшной полости, шов разрыва тонкой кишки и резекция ее части с анастомозом бок в бок, нефрэктомия, шов разрыва мочевого пузыря и наложение надлобкового свища. Среднее количество крови составило 1,2 л и колебалось от 250 мл до 4 л. Реинфузия крови произведена только в 30% случаев. Причиной этого, на мой взгляд, следует считать отсутствие единства мнений хирурга и анестезиолога и необоснованные опасения развития гемолитических реакций и нарушений процессов свертывания. У всех пяти больных с разрывами мочевого пузыря и уретры имелась также и соче-танная травма таза. Я уже рассказывал вам в лекции, посвященной переломам костей таза, об опасности получения ложноположительных результатов при лапароцентезе у таких больных. Это связано с быстрым образованием массивных забрюшинных гематом, когда кровь через мелкие разрывы заднего листка брюшины просачивается в свободную брюшную полость и улавливается при лапароцентезе. Обычно при этом имеется незначительное окрашивание кровью введенной жидкости, но при оставлении в брюшной полости диагностического (контрольного) дренажа часто окрашивание нарастает (вследствие продолжающегося пропотевания гематомы), и хирург не удерживается от диагностического вмешательства, при котором подтверждается наличие выраженной забрюшинной гематомы. Эта операция и довольно травматичная ревизия органов брюшной полости, а иногда даже и ошибочная ревизия гематомы, выполняемые в самый опасный «шоковый» период ТБ, могут вести к резкому ухудшению состояния и смерти больных. Из переломов длинных костей преобладали переломы голени (у 14), переломы бедра (у 6). Одноэтапный остеосинтез переломов во время или сразу после завершения лапаротомии был произведен у трех больных. У остальных 6 - он был выполнен до конца третьих суток после травмы. При переломах голени методом выбора считали наложение фиксационного варианта аппарата наружной фиксации. При переломах бедра - интрамедуллярный остеосинтез. У одного больного с переломом костей таза и разрывом лонного сочленения после завершения внутрибрюш-ного этапа операции (шов внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря) я произвел остеосинтез лона пластинкой АО. На рис. 8.121 вы видите расположение хирургических бригад при одновременном производстве лапароскопии и наложении аппарата Илизарова при открытом переломе костей голени. В качестве примера приведу некоторые из наших наблюдений. Больной Г., 19 лет, 18.05.2000 г., переходя улицу, был сбит автомобилем. Доставлен в очень тяжелом состоянии (АД 70/50 мм). Диагностированы: тупая травма живота с внутрибрюш-ным кровотечением (по данным лапароцен-теза), перелом переднего полукольца таза (рис. 8.122) и закрытый сегментарный перелом левого бедра (рис. 8.123). При неотложной лапаротомии обнаружены разрыв селезенки и гемоперитонеум в объеме 800 мл. Селезенка удалена, кровь реинфузирована. Состояние быстро стабилизировалось, и на 3-й день был произведен закрытый интрамедуллярный остеосинтез UFN с дополнительной фиксацией дистального перелома винтом (рис. 8.124). В удовлетворительном состоянии выписан через 4 недели после травмы. Еще одно наше наблюдение тяжелой соче-танной травмы живота с множественными переломами костей конечностей. Больная К., 20 лет, учащаяся, попала в автоаварию, находясь в салоне автомобиля 07.01.2000 г. Доставлена в клинику в крайне тяжелом состоянии (АД 50/20 мм). При обсле- довании были выявлены закрытый оскольча-тый перелом правого бедра в нижней трети (рис. 8.125), закрытый многооскольчатый перелом правого плеча (рис. 8.126) с клиникой повреждения лучевого нерва, закрытый перелом правой локтевой кости, ЧМТ с ушибом мозга. Сразу при поступлении выполнен лапаро-центез, получена кровь и через 40 мин после поступления в клинику была произведена ла-паротомия. Обнаружен разрыв селезенки и произведена спленэктомия. Переломы верхней конечности иммобилизованы гипсовыми лонгетами, наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Переведена в отделение реанимации, где продолжались массивная инфузионная терапия, гемотрансфузии. Через 1 ч по дренажам, оставленным в брюшной полости, начала поступать кровь. При релапаротомии обнаружено кровотечение из поврежденных сосудов хвоста поджелудочной железы, произведен гемостаз. Я упоминал о возможности такого осложнения (особенно при короткой ножке селезенки) в предыдущей лекции. В связи с очень тяжелым состоянием и выраженной анемией, операции на переломах вынужденно были отложены, и только на 18-й день одноэтапно одномоментно двумя хирургическими бригадами удалось произвести остеосинтез перелома бедра фиксатором DCS (рис. 8.127 и 8.128), открытую репозицию и остеосинтез перелома плеча реконструктивной пластинкой и DCP и остеосинтез перелома локтевой кости полутрубчатой пластинкой АО. Во время открытой репозиции перелома плечевой кости был обнаружен участок ушиба лучевого нерва с кровоизлияниями под периневрий. Нерв был перемещен в созданное для него мышечное ложе. Функция кисти восстановилась через 4 мес после травмы. Послеоперационный период гладкий. Все переломы срослись (рис. 8.129-8.131). Полностью восстановилась функция поврежденных конечностей (рис. 8.132 и 8.133). Больной Д., 20 лет, студент, был сбит автомобилем 26.01.2000 г. При поступлении диагностированы ЧМТ, внутрибрюшное кровотечение, правосторонний пневмо-гемоторакс и закрытый косой перелом диафиза правого бедра (рис. 8.134, слева). При срочной лапаротомии обнаружен массивный гемоперитонеум (1,5 л крови), причиной которого оказались разрывы печени и селезенки. Разрыв печени зашит с тампонадой сальником, селезенка удалена. При пункции правой плевральной полости эвакуировано 300 мл крови и небольшое количество воздуха. Перелом бедра иммобилизован при помощи скелетного вытяжения. Для осуществления ИВЛ наложена трахео-стомия. Переведен в реанимационное отделение, где были продолжены массивная инфузион-ная терапия, гемотрансфузии. Быстро нормализовалась гемодинамика, гемические показатели были на удовлетворительных цифрах (НЬ 73 г/л, Ht 25%). На следующий день оперирован - открытый остеосинтез перелома бедра стержнем Кюнчера (рис. 8.134, справа). Достигнуты точная репозиция и стабильная фиксация перелома бедра. Из операционной был переведен в отделение реанимации, где продолжены ИВЛ и переливание жидкостей, плазмы, белковых заменителей. Через 2 недели сидел в кровати, а еще через 10 дней начал ходить на костылях. У этого больного развился выраженный стеноз трахеи, и в течение 6 мес он оставался постоянным канюленосителем. К этому времени уже давно сросся перелом бедра. Полностью восстановилась функция конечности (рис. 8.135). Стеноз удалось ликвидировать только после сложной пластической операции. Об этом больном я вам рассказывал и показывал его на рис. 7.7 на с. 426лекции № 7. Важным остается вопрос о выборе времени оперативного лечения закрытых переломов длинных костей (в основном, бедра) при их сочетании с травмой органов брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев такие переломы приходится оперировать отсроченно, после полной компенсации общего состояния пациента. Но возможны относительно редкие ситуации, когда при экстренной лапаротомии повреждения органов брюшной полости оказываются минимальными, а гемодинамические показатели остаются устойчивыми. Желание произвести остеосинтез перелома бедра в один этап понятно и оправдано в тех случаях, когда речь идет об относительно простых переломах, а предстоящая операция может быть выполнена максимально быстро и минимально травматично. Приведу наше наблюдение, иллюстрирующее такую возможность. Больной Г., 19 лет, был сбит автомобилем в состоянии алкогольного опьянения 12.12.2000 г. Доставлен СМП непосредственно в реанимационное отделение клиники. Диагностирован закрытый диафизарный перелом левого бедра (рис. 8.136). Создавалось впечатление о наличии травмы живота. Был исключен перелом костей таза. Произведен лапароцентез, при котором получена кровь. Гемодинамика оставалась на относительно удовлетворительных показап лях (АД 100/60 мм). Через 1,5 ч после постуг ления произведена срединная папаротомш в брюшной полости около 300 мл крови, ot наружены разрыв брыжейки тонкой кишки множественные десерозированные участк на сигмовидной и поперечно-ободочной кии. ке. Разрыв брыжейки был зашит. В течение всей операции гемодинамик оставалась на нормальных цифрах, что поз волило планировать одноэтапное выполне ние остеосинтеза бедра. Анестезиолог согла сился с таким планом. Был произведем закрытый остеосинтез UFN (рис. 8.137). После окончания вмешательств больно1 был переведен в реанимационное отделе ние, а через два дня в палату травматологи ческого отделения. Еще через 3 дня он хо дил с дозированной нагрузкой на ногу В день снятия швов (на 12-й день nocnt травмы) мы фотографировали больного i перевязочной, и я показываю вам эту фото графию (рис. 8.138). Обратите внимание Hi функцию в коленном суставе! Приведенное наблюдение ни в коей мере не является рекомендацией к расширение показаний к одноэтапному остеосинтезу пе реломов после операций по жизненным по казаниям на брюшной и плевральной полос ти - такой остеосинтез является скорее исключением из правил, но мне казалось полезным познакомить вас с такой относительно редкой возможностью. Содержание |