Под тяжелой травмой груди понимаем множественные, чаще двусторонние перело­мы ребер, осложненные пневмотораксом, ге­мотораксом и пневмо-гемотораксом, ушибом легких, медиастинальной эмфиземой с кли­никой выраженной дыхательной недостаточ­ности. В комплекс лечения таких больных входит максимально ранний перевод на ИВЛ с предварительным дренированием плев­ральной полости (полостей), полноценная санация трахеи и бронхов (в том числе ибронхоскопическая), эвакуация излившейся крови и ее реинфузия (при отсутствии проти­вопоказаний - гемолиз, инфицирование) при массивном гемотораксе, паравертебралыные и вагосимпатические блокады.

В последние годы значительно снизилась оперативная активность при закрытой трав­ме грудной клетки и органов плевральной полости, а показанием для неотложной тора-котомии считаем только продолжающееся кровотечение и разрывы крупных бронхов, не позволяющие герметизировать дыхатель­ный контур аппарата.

Наличие переломов длинных костей, осо­бенно бедра и плеча, крайне затрудняют ле­чение и уход, способствуют развитию легоч­ных осложнений, уже спровоцированных травмой каркаса и легочной паренхимы. Кро­ме того, нередко развивающаяся и протекаю­щая скрытно на фоне травмы груди и ЧМТ жировая эмболия, обусловленная перелома­ми, крайне утяжеляет состояние пострадав­ших, ведет к легочной гипертензии и нарас­танию дыхательной недостаточности.

В этих условиях определение показаний к первичному остеосинтезу переломов крупных сегментов (главным образом - бед­ра) является исключительно ответственным решением, требует трезвого учета операци­онного риска и противопоказаний. Принци­пиально же остеосинтез даже закрытого пе­релома бедра в таких случаях необходимо считать операцией по жизненным показани­ям, и я являюсь сторонником его выполне­ния в максимально ранние сроки. Методом выбора для перелома бедра при тяжелой травме груди являются накостный остеосин­тез пластинкой, интрамедуллярный остео­синтез стержнем без рассверливания канала с блокированием или реже - ВКДО. Такой же тактики придерживается клиника «множест­венной и сочетанной травмы» Института СП им. Н.В. Склифосовского в Москве. В качест­ве доказательства привожу цитату из рабо­ты В.А. Соколова и Е.И. Бялика*: «Больным с

сочетанной травмой груди противопоказан срочный интрамедуллярный остеосинтез штифтом (речь идет об остеосинтезе с рас­сверливанием канала. - С.Г.) в связи с боль­шой опасностью развития жировой эмбо­лии. У этих пострадавших предпочтение должно отдаваться накостному остеосинте­зу» (с. 9).

В нашей клинике ранний остеосинтез пе­реломов костей конечностей был произведен у 37 больных с подобным сочетанием по­вреждений.

Покажу возможности подобной тактики на клинических примерах.



Больная X., 20 лет, получила травму 13.08.2000 г. - находилась в салоне автомо­биля при столкновении машин. При госпи­тализации были выявлены множественные переломы ребер с правосторонним гемо-пневмотораксом, открытый перелом лобной кости с ушибом мозга (9 баллов по шкале ко­мы), открытый оскольчатый надмыщелковый перелом правого бедра с большим смещени­ем отломков и выстоянием центрального фрагмента через рану по передненаружной поверхности в нижней трети бедра (рис. 8.108, слева). Проведена инфузионная проти­вошоковая терапия, дренирована правая плевральная полость.

Через 5 ч после поступления на фоне ста­бильных показателей гемодинамики и дыха­ния одномоментно произведены ПХО раны лица и обработка вдавленного перелома лобной кости с удалением слизистой оболоч­ки и герметизацией лобной пазухи (операция выполнялась нейрохирургом и отоларинго­логом) и ПХО раны открытого перелома бед­ра с одномоментной репозицией и фиксацией его спицестержневым аппаратом (рис. 8.108, справа).

В течение 8 дней находилась на лечении в реанимационном отделении нашей клиники (рис. 8.109). Постепенно состояние улучши­лось, нормализовалось сознание, дренаж из плевральной полости удален на 4-й день, ра­ны лица зажили без осложнений, и больная начала ходить на костылях с дозированной нагрузкой на ногу с 16-го дня после травмы (рис. 8.110).

Выписана из клиники через 27 дней после поступления. В дальнейшем наступила консолидация перелома бедра. Движения в ко­ленном суставе: сгибание 90°, разгибание -170°.
Следующее наблюдение.



Больная И., 41 год, травма 02.03.98 г. - авто­авария. Диагностированы множественный перелом ребер слева, пневмоторакс со сме­щением средостения, незначительный гемо­торакс (рис. 8.111) и закрытый сегментарный перелом левого бедра (рис. 8.112).

Рис. 8.110. Больная X., через 23 дня после тяжелой сочетанной травмы и надмыщелкового перелома правого бедра

Выраженная дыхательная недостаточ­ность (ЧДД 32/мин). Гемодинамические по­казатели относительно стабильны. При пункции плевральной полости эвакуирова­ны большое количество воздуха и 300 мл крови. В плевральной полости оставлен ак­тивный дренаж. Бедро иммобилизовано скелетным вытяжением. ИВЛ в течение су­ток через интубационную трубку. На 3-й день был произведен открытый интраме-дуллярный остеосинтез стержнем с допол­нительной фиксацией дистального перелома винтом (рис. 8.112). Достигнута прочная фиксация отломков.

Дальнейшее лечение проходило без ос­ложнений: дренаж был удален на 5-й день, переведена в отделение на 1-й день. В связи с прочной фиксацией перелома рано присту­пила к разработке движений и была выписа­на на 19-й день с полным разгибанием и сги­банием до 85° в коленном суставе.

Приведу еще одно клиническое наблюде­ние, где травма груди с разрывом левого ку­пола диафрагмы сочеталась с односторон­ним переломом бедра и голени.

Больная П., 25 лет, пострадала в качестве пас­сажира при столкновении автомобилей. До­ставлена СМП в тяжелом состоянии (АД 90/60 мм) с клиникой выраженной дыхательной недостаточности. Была обследована. При об­зорной рентгенографии грудной клетки выяв­лено смещение органов брюшной полости в левую плевральную полость (рис. 8.113).

Также диагностированы закрытые одно­сторонние диафизарные переломы бедра и голени (рис. 8.114 и 8.115).

Выведена из травматического шока, нало­жено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой и пяточную кость. Через 3 ч произведена левосторонняя торакотомия: в плевральной полости весь большой сальник, желудок и селезенка. Органы погружены в брюшную полость. Разрыв левого купола ди­афрагмы в поперечном направлении длиной 11 см был зашит двухэтажными шелковыми швами.

Одномоментно с торакотомией другая хи­рургическая бригада наложила на голень аппарат Илизарова (рис. 8.116). Больная была переведена в отделение реанимации, где продолжено вытяжение за кольцо аппарата. Через день был произведен закрытый остео-синтез UFN с блокированием. Достигнута точная репозиция перелома, для чего допол­нительно производился разрез длиной 3 см с тупым разведением мышц для облегчения репозиции крупного костного отломка. В зо­не перелома установлен активный дренаж (рис. 8.117 и 8.118).

Послеоперационный период без осложне­ний. Переведена в палату на 6-й день после травмы. Начала ходить с дозированной на­грузкой на ногу через 12 дней после операции. Выписана на 30-й день. В дальнейшем наблюдалась в клинике амбулаторно. Пере­ломы срослись (рис. 8.119 и 8.120).