По данным нашей клиники, такие сочета­ния переломов встречаются в 47,2% случаев переломов костей конечностей, оперирован­ных в остром периоде травмы. При этом до­минирующая по тяжести ЧМТ наблюдалась только в 1/3 случаев. Преобладали переломы бедра и костей голени, причем более чем в половине случаев речь шла о переломах группы В и С по классификации АО. 85,3% по­лучили травмы в результате ДТП [22].

При травме двух анатомических областей (I + VI группы по нашей классификации) пре­обладала нетяжелая ЧМТ (сотрясения голов­ного мозга и ушибы мозга легкой степени). При травмах в трех и более анатомических областях отмечено резкое «утяжеление» че­репно-мозговой травмы (тяжелые ушибы мозга, субарахноидальные кровоизлияния, переломы свода и основания черепа, острые сдавления мозга внутричерепными гемато­мами, гидромами).

Лечебная тактика в отношении переломов длинных костей при их сочетании с ЧМТ за­висела от ряда факторов. При нетяжелой ЧМТ тактика не отличалась от таковой при изолированных переломах. Как правило, при наличии показаний оперативное лечение пе­реломов производили после полноценного обследования в среднем через 5,8 дня после поступления в клинику.

В то же время в тех случаях, когда больно­му была показана срочная операция по пово­ду черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы: открытые и закрытые вдавленные переломы, трепанации черепа в связи с фор­мированием внутричерепных гематом, ши­нирование челюстей или их остеосинтез, фронтомаксиллярное подвешивание и т.д., -то в ряде случаев последовательно или одно­моментно производился остеосинтез пере­ломов длинных костей. В основном, речь идет о переломах бедренной кости, так как именно перелом этой локализации при им­мобилизации скелетным вытяжением ведет к

росту числа серьезных легочных осложнений (ЖЭ, ARDS), крайне затрудняет уход и пре­пятствует дальнейшему обследованию и ле­чению больных с тяжелой ЧМТ. Ранний ос­теосинтез перелома бедра (бедер) был произведен у 15 больных с таким сочетанием повреждений.

В последние годы в нашей клинике был сформулирован следующий принцип: чем тяжелее ЧМТ, тем более показан ранний ос­теосинтез перелома бедра.

Тяжелая ЧМТ при условии коррекции нарушений дыхания и гемодинамики не является противопоказа­нием к оперативному лечению открытых пе­реломов разных локализаций. При сочетанных открытых переломах костей голени методом выбора является чрескостный ос­теосинтез, а при переломе бедра - интраме-дуллярный стержнем. При раздробленных или многооскольчатых переломах бедра мо­жет быть произведен и накостный остеосин­тез пластинкой, в том числе одним из вари­антов «биологичного» остеосинтеза.

Вто же время остеосинтез закрытых пере­ломов других локализаций (кроме бедра), может быть отложен до выхода из комы.

Приведу в качестве примера только одно из многих наших наблюдений.



Больной А., 37 лет, был избит и выброшен из поезда. Доставлен как «неизвестный мужчи­на» 02.11.98 г. Диагностирована тяжелая ЧМТ: открытые двусторонние вдавленные переломы свода черепа (рис. 8.104), массив­ное субарахноидальное кровоизлияние, кома (11 баллов по ШКГ), закрытый подвертель-ный перелом левого бедра (рис. 8.106). Воло­систая часть головы представляла сплошную рвано-размозженную рану (рис. 8.105).

Начата инфузионная терапия, наложено скелетное вытяжение за бугристость боль-шеберцовой кости. Через 1 ч после поступле­ния произведены ПХО ран головы и деком-прессивная трепанация черепа в зоне вдавленных переломов свода. При люмбаль-ной пункции получен ликвор с большой при­месью крови. У больного отмечалось резкое психомоторное возбуждение, при этом про­ксимальный конец перелома бедра угрожал перфорацией кожи. Попытки фиксировать бедро к функциональной шине при помощи гипсовых лонгет эффекта не дали.

В связи с этим не следующий день под наркозом произведен открытый остеосинтез Г-образной пластинкой и винтами. Достигну­ты точная репозиция и прочная фиксация пе­релома (рис. 8.107). Операция продолжалась 1 ч 10 мин. Операционная кровопотеря в пре­делах 500 мл. После операции возвращен в отделение реанимации, где продолжены ИВЛ, инфузионная и дегидратирующая тера­пия. С целью коррекции анемии трижды осу­ществлялись гемотрансфузии.

Прочная фиксация перелома бедра значи­тельно облегчила уход и лечение в реанима­ционном отделении клиники. Постепенно со­стояние улучшилось, вернулось сознание, хотя оставались признаки неадекватного по­ведения, снижения интеллекта. Через 30 дней

после травмы он был переведен в психосома­тическое отделение нашей больницы.