В литературе односторонние переломы костей таза и бедра носят название «плаваю­щее бедро» («floating hip») по аналогии с дру­гими «плавающими» суставами - коленным, (о чем я уже говорил), локтевым, голеностоп­ным. Работ, посвященных особенностям их лечения, в современной литературе мало.

Так, Wu et al. [73] пишет: «Это тяжелые по­вреждения, требующие агрессивного немед­ленного лечения». Liebergall et al. [144] на ос­новании опыта лечения 17 больных с односторонними переломами костей таза и бедра являются также сторонниками актив­ной хирургической тактики в остром периоде травматической болезни. Они одноэтапно произвели открытую фиксацию перелома вертлужной впадины или нестабильного пе­релома таза и закрытый остеосинтез бедра стержнем, причем у 8 больных вмешательст­ва произведены сразу при поступлении в клинику!! (С.Г.). Такие сочетания переломов, по их мнению, «подтвердили необходимость одномоментной операции мощной хирурги­ческой бригадой».

Мне кажется такая «агрессивная» тактика чрезмерно агрессивной в связи с тем, что это сочетание переломов нередко отличается особой тяжестью в связи с развитием трав­матического шока и значительной кровопотерей. В подавляющем большинстве случаев именно тяжелые (нестабильные) переломы костей таза с разрывами сочленений и выви­хом одной из половин таза, переломом крестца, чрезвертлужные переломы являют­ся доминирующими по тяжести повреждени­ями. При таких переломах таза в последние годы мы стали значительно чаще для неот­ложной стабилизации использовать раму

Ганца, аппарат оригинальной конструкции, разработанный в нашей клинике В.Э. Дубро-вым, и аппараты АО.

Такая стабилизация способствует оста­новке кровотечения из пресакрального ве­нозного сплетения (это наиболее частый ис­точник кровотечения), выведению из шока, облегчает транспортирование и не препят­ствует проведению обследования и выпол­нению оперативных вмешательств на брюш­ной полости. Операция занимает 15-20 мин, она малотравматична и «бескровна». К ней надо относиться как к реанимационной опе­рации. Перед ее началом производили дву­стороннюю новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову (по 250,0-300,0 мл 0,25%-ного раствора с каждой стороны), а в некоторых случаях с успехом применяли наш вариант пролонгированной блокады, путем многочасового капельного введения этого раствора через две длинные иглы, ус­тановленные по внутренней поверхности подвздошных областей.

В то же время переломы переднего полу­кольца таза, даже двусторонней локализа­ции со смещением ветвей лобковых и седа­лищных костей, крайне редко обусловливают тяжесть состояния и, с моей точки зрения, специального лечения (в том числе и обезбо­ливания) не требуют. При таких переломах таза, при условии полной компенсации гемо­динамики, может выполняться ранний остео­синтез переломов длинных костей. Но при этом вы должны быть уверены в диагностике перелома таза, полностью исключив травму его задних отделов. Внимательное клиниче­ское исследование (пальпация области крест­ца и крестцово-подвздошных сочленений, отрицательные нагрузочные тесты, отсутст­вие гематом, кровоизлияний и осаднений ко­жи по задней поверхности) и качественная рентгенограмма таза обычно достаточны для уточнения диагноза.

Чем тяжелее повреждение таза, тем мень­ше показаний к раннему остеосинтезу пере­ломов других локализаций.

Стабилизация нестабильного перелома таза рамой или аппаратом наружной фикса­ции может оказаться методом только вре­менной иммобилизации, а может служить и окончательным способом лечения при раз­рывах сочленений таза с большим диастазом лона, но без значительного смещения поло­вины таза в вертикальном направлении.

Следующее клиническое наблюдение ил­люстрирует нашу тактику при сочетанных
Больная А., 24 лет, оказалась сдавленной меж­ду двумя автомобилями 26.04.00 г. При поступ­лении в клинику диагностированы двусторон­ние переломы переднего полукольца таза, разрыв левого крестцово-подвздошного сочле­нения (рис. 8.78), оскольчатый диафизарный перелом левого бедра (рис. 8.77). АД 80/60 мм. При лапароцентезе получена кровь. Срочная лапаротомия, при которой в брюшной полости оказались около 500 мл крови и моча, найдены несколько мелких разрывов брыжейки, массив­ная забрюшинная гематома слева и внутри-брюшний разрыв мочевого пузыря.

Во время лапаротомии с ревизией брюш­ной полости, зашиванием разрыва мочевого
пузыря и наложением эпицистостомы гемодинамические показатели оставались стабиль­ными, что позволило одноэтапно последова­тельно произвести закрытый остеосинтез бедра с блокированием UFN (рис. 8.79 и 8.80), а по его завершении - фиксацию таза стерж­невым аппаратом Дуброва (рис. 8.81).

Послеоперационный период прошел глад­ко, и на 3-й день после травмы и операции она была переведена из реанимационного отделения в палату. На рис. 8.82 показан вид больной в палате травматологического отде­ления.

Выписана из клиники на 30-й день. Фикса­ция таза аппаратом проводилась в течение 6 недель. Обследована через 4 мес. Перело­мы срослись (рис. 8.83 и 8.84). Отличная функция (рис. 8.85).
Приведу еще одно наблюдение, где доми­нирующими повреждениями являлись под­вертельный перелом бедра и перелом таза с задним вывихом бедра.



Больной К., 23 лет, был доставлен в нашу кли­нику СМП 10.09.01 г. после автоаварии (нахо­дился в салоне автомашины). При поступле­нии были выявлены: подвертельный перелом левого бедра (рис. 8.86), задний вывих правого бедра с переломом крыши вертлужной впади­ны (рис. 8.87), закрытая ЧМТ, открытый многооскольчатый перелом правого надколенника, закрытые переломы таранной кости и заднего края большеберцовой кости справа. Травмати­ческий шок (АД при поступлении 80/60 мм).

Проведена противошоковая терапия, уст­ранен вывих бедра, осуществлено скелетное
вытяжение за бугристость большеберцовых костей, выполнена ПХО раны передней по­верхности коленного сустава и пателлэктомия, наложены гипсовые повязки на обе сто­пы. На 4-й день после травмы проявилась развернутая клиника генерализованной фор­мы посттравматической ЖЭ. Переведен в ре­анимационное отделение, начата ИВЛ, прово­дилась инфузионная и дегидратирующая терапия, коррекция анемии. Проявления ЖЭ удалось ликвидировать. 21.09 (на 11-й день после травмы) произведен закрытый остео-синтез подвертельного перелома бедра PFN (рис. 8.88).

В дальнейшем выполнена КТ таза (рис. 8.89), которая подтвердила наличие перело­ма заднего отдела крыши вертлужнои впади­ны со смещением фрагмента. Через 1 мес по­сле травмы выполнены ревизия сустава с удалением нескольких мелких костно-хрящевых фрагментов и остеосинтез крупного фрагмента заднего края впадины реконст­руктивной пластинкой (рис. 8.90). При кон­трольной КТ таза головка бедра находится в полости сустава. Смещение фрагментов уст­ранено (рис. 8.91). Послеоперационный пери­од протекал гладко, начал ходить с дозиро­ванной нагрузкой на левую ногу через 10 дней после остеосинтеза подвертельного перело-



ма. Восстановились движения в правом ко­ленном суставе, сила и тонус мышц левого бедра (после пателлэктомии).

В практике часто встречаются случаи, ког­да при тяжелой множественной костной и сочетанной травме таза очень трудно (а в ря­де случаев и невозможно) выделить домини­рующее повреждение. Проиллюстрирую это положение еще одним нашим наблюдением.

Больная А., 18 лет, студентка, 12.08.00 г. была сбита автомобилем в Смоленской области. Была доставлена в ЦРБ г. Гагарина, где были диагностированы тяжелая ЧМТ с клиникой внутричерепной гематомы, внутрибрюшное кровотечение, тяжелый нестабильный пере­лом костей таза с задним вывихом левого бедра, перелом костей левой голени, мыщел­ков правой большеберцовой кости, перелом локтевой кости слева, повреждение кисти.

Были произведены лапаротомия с ушива­нием разрывов левого яичника и левой поч­ки, трепанация черепа с эвакуацией субдуральной гематомы, устранен задний вывих бедра и на таз наложен стержневой АНФ, им­мобилизация остальных переломов прово­дилась гипсовыми лонгетами.

Следует от­дать должное профессионализму хирургов и травматологов этой больницы. Мне приходи­лось там консультировать больных, и я пре­красно помню те очень трудные условия, в которых в те годы приходилось работать ее сотрудникам.



На 23-й день после травмы больная А. бы­ла переведена в нашу клинику. Состояние ос­тавалось тяжелым, сопорозное состояние со­знания (10 баллов по ШКГ), АНФ стабилен без признаков воспалений вокруг винтов Шанца. На рис. 8.92 показано положение фрагментов перелома таза. При КТ мозга внутричерепная гипертензия. Из-за неудов­летворительного положения фрагментов ле­вой голени (рис. 8.93) была оперирована - остеосинтез пластинкой (рис. 8.94 и 8.95). Начата разработка движений в правом ко­ленном суставе с иммобилизацией его орте-зом во время обучения ходьбе на костылях. Через 10 недель после травмы был снят ап­парат с таза. Все переломы срослись.

Осмотрена в клинике через 6 мес после выписки. Нет выраженных последствий тяже­лой ЧМТ, удовлетворительная функция сус­тавов нижних конечностей. Сросшиеся пере­ломы костей таза (рис. 8.96), левой голени (рис. 8.97) Произошло сращение переломов тибиального плато и левой локтевой кости.

Больной Ш., 27 лет, получил травму во время автоаварии (в салоне машины). Доставлен непосредственно в реанимационное отделе­ние в связи с клиникой травматического шо­ка. Диагностированы разрыв сочленений та­за, вывих его правой половины и перелом боковой массы крестца справа (рис. 8.98). Кроме того, выявлен чрезнадмыщелковый перелом правого плеча со смещением фраг­ментов (рис. 8.99).

Проведены противошоковая терапия, внутритазовые блокады, наложено скелет­ное вытяжение за бугристость правой большеберцовой кости и пояс Гельфердинга с грузами по 4 кг с каждой стороны.
Плечо иммобилизовано задней гипсовой лонгетой. На 5-й день произведен одноэтапный одномо­ментный остеосинтез переломов двумя хи­рургическими бригадами: остеосинтез лон-

ного сочленения двумя пластинками и ос­теосинтез двумя пластинками перелома дис­тального конца плеча (рис. 8.100 и 8.101).

Начал ходить с полной нагрузкой, несмот­ря на запрет, с конца первой недели после операции (рис. 8.102). Быстро восстановились движения в локтевом суставе (рис. 8.103).

Хотел бы сделать одно замечание по пово­ду этого наблюдения. Думаю, что была недо­оценена тяжесть повреждения задних отде­лов таза, которая наряду с грубым разрывом лонного сочленения и обусловила максималь­ную вертикальную нестабильность. Наличие перелома поперечного отростка L5-ro позвон­ка подтверждает это. Фиксация одного симфи­за оказалась недостаточной для полного уст­ранения вертикального смещения. Перед операцией была необходима КТ таза, которая, без сомнения, подтвердила бы наличие пере­лома боковой массы крестца со смещением.

Этот важный факт, возможно, изменил бы план операции, и больному перед остеосинтезом лона были бы выполнены открытая репо­зиция и остеосинтез перелома крестца.