Первичный остеосинтез множественных переломов нижних и верхних конечностей был произведен у 81 больного, причем у 54-они сочетались с повреждениями других сис­тем. Остеосинтез всех переломов в эти сроки был выполнен только у 19 больных, у осталь­ных производился, в основном, остеосинтез доминирующего перелома.

Одноэтапный одновременный остеосин­тез (несколькими хирургическими бригада­ми) был выполнен у 19 больных. Такой остео­синтез может быть рекомендован только при удовлетворительном состоянии больных или при условии полной компенсации нарушен­ных функций при следующих локализациях переломов: бедро и противоположное плечо или предплечье, перелом голени и верхней конечности, переломы верхней конечности и стопы и т.д.

Преимущества одновременного одноэтапного остеосинтеза очевидны: один наркоз, резкое сокращение времени оперативных вмешательств, значительное уменьшение доз анестетиков, максимально быстрая активиза­ция больных, исключение страха перед по­следующими операционными этапами и т.д.

В то же время крайне важно оценить сте­пень операционного риска и при малейших сомнениях отказаться от одновременных операций в пользу последовательных одно-этапных или даже многоэтапных операций.

При выполнении последовательных одноэтапных операций (одной хирургической бригадой) рекомендуем начинать с остеосинтеза перелома верхней конечности (плечо, предплечье), а уж затем производить фикса­цию переломов таких крупных сегментов, как бедро или голень.

Во многом выбор последовательности вмешательств зависит и от состояния мягких тканей в зоне предстоящего вмешательства, и вполне реальна ситуация, когда придется отложить стабилизацию одного из перело­мов на более поздний срок из-за неблагопо­лучного состояния покровных тканей (инфи­цированные ссадины, фликтены, отслойка кожи и т.д.). Чаще одноэтапный остеосинтез производился тогда, когда среди переломов разных сегментов имел место открытый пе­релом любой локализации.

В психологии травматолога, к сожалению, существует некий комплекс - необходимость максимально быстро фиксировать «главные» («центральные») переломы бедра, голени, плеча, таза воспринимается с пониманием, а «малые» переломы, якобы, можно оставить и «на потом». Г.Н. Цыбуляк [10] об этом сказал так: «Принципиальным следует признать по­ложение, в соответствии с которым при соче-танных травмах не существует «малых пере­ломов» и второстепенных повреждений; каждому из них следует уделять определен­ное внимание; их недооценка сопряжена с риском последующего развития инвалиднос­ти» (с. 61).

Мне нечего добавить к приведенной цита­те, так как в своей практике неоднократно ви­дел (да и сам участвовал в лечении) больных, у которых прекрасно выполненный остеосин­тез двух-трех крупных сегментов не приво­дил к полному функциональному восстанов­лению из-за отказа от своевременной фиксации (при наличии показаний) перело­мов лодыжек, тибиального плато, перелома костей предплечья, неустраненного перело­ма-вывиха таранной кости и т.д. Эти «малые переломы» нередко приводят к «большой» инвалидности.

Приведу несколько наших клинических на­блюдений одноэтапного остеосинтеза пере­ломов нескольких локализаций.



Больной К., 50 лет (врач-реабилитолог), был сбит автомобилем 25.10.98 г. Доставлен маши­ной «скорой помощи» в тяжелом состоянии. Клинический диагноз: оскольчатый перелом диафиза правого бедра, поперечный перелом костей правой голени, перелом костей правого предплечья и перелом лодыжек левой го­лени, травматический шок. Все переломы носили закрытый характер (рис.8.44-8.46). Противошоковая терапия, анестезия мест пе-

реломов. Предплечье и лодыжки иммобили­зованы гипсовыми лонгетами, односторонние переломы бедра и голени - скелетным вытя­жением.


На следующий день был оперирован дву­мя хирургическими бригадами. Одна из них произвела последовательный открытый ос-теосинтез бедра пластинкой и наложение АНФ на голень (рис. 8.47), другая - остеосин-тез костей предплечья пластинками (рис. 8.48 и 8.49) и остеосинтез перелома наружной ло­дыжки методом стягивающей проволочной петли на двух спицах и супинационного пе­релома внутренней лодыжки двумя корти­кальными винтами (рис. 8.50 и 8.51) Общая продолжительность оперативной фиксации переломов четырех сегментов составила 1 ч 50 мин.

Гладкий послеоперационный период. Ран­нее начало функционального лечения. Пере­ломы срослись (рис. 8.52-854). Полностью восстановлена функция поврежденных ко­нечностей. Вернулся к своей работе.

Возможности современного остеосинтеза хорошо видны на примере еще одного паци­ента нашей клиники.

Больной К., 34 лет, пострадал в автоаварии (находился за рулем автомобиля). Доставлен СМП в тяжелом состоянии с клиникой травма­тического шока, обусловленного множест­венной костной травмой: закрытый многооскольчатый перелом диафиза правого бедра, закрытый поперечный оскольчатый перелом костей левой голени, перелом локтевой кос-

ти и многооскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости с большим сме­щением отломков справа. Фоторентгенограм­мы переломов представлены на фотомонта­же (рис. 8.55).

Выведен из шока. Перелом бедра иммо­билизован скелетным вытяжением, голени и предплечья - рассеченными гипсовыми повязками. Больной был подготовлен к од-ноэтапной операции, которая выполнена на 5-й день после травмы. Одномоментно двумя бригадами производились минимально-инвазивный остеосинтез бедра фиксатором DCS (рис. 8.56) и открытый остеосинтез пере­лома локтевой кости пластинкой LCDCP с од­номоментным наложением АНФ на перелом дистального метаэпифиза лучевой кости (рис. 8.57). После завершения остеосинтеза бедра та же бригада произвела закрытый остеосинтез голени UTN (рис. 8.58).

Аппарат на предплечье был демонтиро­ван через 8 недель. Перелом предплечья сросся (см. рис. 8.61). Консолидация многооскольчатого перелома бедра отмечена через 15 недель (рис. 8.59), костей голени -за 14 не­дель (рис. 8.60). Функция конечностей полно­стью восстановилась (рис. 8.62 и 8.63).

Перед тем как закончить этот раздел, хочу представить вам нашу больную М., 16 лет. Интерес этого наблюдения заключается в том, что в литературе редко приводятся ре­зультаты раннего остеосинтеза переломов крупных сегментов пяти локализаций. Девоч­ка была сбита автомобилем. ЧМТ, закрытые переломы плеча (рис. 8.64) правого бедра (рис. 8.65), левого бедра (рис. 8.66), правой и левой голени (рис. 8.67).

Выведена из состояния травматического шока. В течение 10 дней находилась в реани­мационном отделении, где осуществлялась ИВЛ, проводилась инфузионная, дегидратиру­ющая терапия, коррекция анемии и гипопротеинемии. Общее состояние и показатели жизне­обеспечения стабилизировались к 6-7-му дню после травмы. Обсуждались различные вари­анты лечения множественных переломов ко­нечностей, в результате остановились на двухэтапном варианте операций.

Первый этап был выполнен на 8-й день по­сле повреждений (во время пребывания в от­делении реанимации): открытая репозиция эпифизеолиза и остеосинтез тремя винтами АО, закрытый остеосинтез с блокированием UTN диафизарного перелома большеберцо-вой кости на той же стороне (рис. 8.68 и 8.69). Больная относительно легко перенесла оба вмешательства и через три дня была пе­реведена в отделение «сочетанной травмы». Еще через 5 дней произведен второй этап: закрытый антеградный остеосинтез плеча (рис. 8.70), закрытый блокирующий остеосин­тез перелома правой большеберцовой кости UTN (рис. 8.71 и 8.72) и открытый остеосинтез диафизарного перелома бедра стержнем ти­па Кюнчера с блокированием гвоздя плоским титановым стержнем по «ярославской» мето­дике (рис. 8.73).

Весь период консолидации переломов и восстановления функций конечностей боль­ная находилась под нашим контролем. Все переломы срослись за срок до 72 недель. Че­рез год после травмы больная и ее родители стали настаивать на удалении фиксаторов, тем более что проксимальный конец стерж­ня в плечевой кости несколько ограничивал отведение руки. Мы столкнулись с больши­ми трудностями при извлечении стержня Кюнчера, блокированного плоским титано­вым стержнем. Он хорошо виден на следую­щем рис. 8.74. Извлечь этот «запор» не уда­лось, и только много позже приехавший по нашей просьбе из Ярославля проф. Е.В. Зверев смог удалить обе конструкции. Функция конечностей нашей больной показана на рис. 8.75

Давайте порадуемся вместе с этой девуш­кой за прекрасный результат лечения множе­ственных переломов конечностей