Ранний остеосинтез двусторонних перело­мов костей голени был произведен у 36 боль­ных. Оба перелома были закрытыми у 14 больных, оба открытыми - у девяти, а у 13 -один перелом был открытым, а другой закры­тым. У 23 имелись другие повреждения (ЧМТ, переломы ребер, травма живота, переломы других локализаций). Травматический шок диагностирован у 89% больных.

Тактика в отношении двусторонних пере­ломов костей голени отличалась от таковой при симметричных переломах бедер мень­шей ранней оперативной активностью. Бе­зусловным показанием к раннему остеосин-тезу считали все открытые переломы. Сейчас остановлюсь только на лечении закрытых пе­реломов голеней.

Выбор времени операции и метода лече­ния зависел от тяжести состояния, характера и локализации перелома и состояния покров­ных тканей. Малейшие сомнения в переносимости вмешательства должны послужить причиной отказа от раннего интрамедулляр-ного или накостного остеосинтеза в пользу применения временной иммобилизации рас­сеченными гипсовыми повязками или чрескостного остеосинтеза аппаратами наружной фиксации. Это связано с тем, что такие мето­ды лечебной иммобилизации (при отказе от скелетного вытяжения в остром периоде травмы) незначительно усложняют лечение и уход в условиях реанимационного отделе­ния, даже в случаях сочетаний с травмой гру­ди, живота и ЧМТ, не препятствуют внутри-больничному транспортированию.

В то же время при удовлетворительном и компенсированном состоянии пострадав­ших в последние годы мы отдаем предпочтение закрытому остеосинтезу UTN с блокиро­ванием.

Приведу одно из наших наблюдений.



Больной А., 40 лет, врач, сбит автомашиной 17.03.01 г. Доставлен СМП в нашу клинику, где были выявлены следующие поврежде­ния: открытая ЧМТ с субарахноидальным кровоизлиянием (подтверждено люмбаль-ной пункцией), закрытые переломы обеих го­леней (рис. 8.15 и 8.16).

При поступлении наложено скелетное вы­тяжение для перелома левой голени, на пра­вую - рассеченная гипсовая повязка. Общее состояние постепенно нормализовалось, и 27.03 одноэтапно последовательно был про­изведен закрытый остеосинтез блокировани­ем без рассверливания канала переломов большеберцовых костей (рис. 8.17 и 8.18).

Послеоперационный период протекал гладко. Уже через несколько дней после опе­рации была разрешена дозированная нагруз­ка на правую ногу. Выписан через 19 дней по­сле травмы.

Был вызван для контроля через 8 мес по­сле травмы. Переломы срослись. Функция ко­нечностей не нарушена. Вернулся к своей ра­боте. На рис. 8.19 и 8.20 представлен характер консолидации переломов обеих голеней.

Возможно, что кто-то из читающих сейчас эту лекцию не видит прямых показаний к опе­ративному лечению такого сегментарного пе­релома правой голени. 5 лет назад я также, ви­димо, рекомендовал бы наложение высокой



гипсовой повязки. Но времена меняются, и с ними вместе меняется и наша психология. Внедрение в практику современного закрытого малоинвазивного биологичного способа остеосинтеза интрамедуллярным стержнем без рассверливания костно-мозгового канала поз­волило нашему больному обойтись без на­ружной фиксации конечности (главное - суста­вов!), максимально рано начать ходьбу с дозированной нагрузкой, что сделало возмож­ным еще до сращения перелома восстановить полную амплитуду движений и мышечный то­нус и, что не менее важно, значительно улуч­шить качество жизни в этот период.

Этот пример еще раз показывает неоспо­римые преимущества современного принци­па максимального сближения по времени восстановительной операции на переломе и начала программы реабилитации повреж­денной конечности.

Наличие двусторонних переломов нижних конечностей (двух голеней, голени и бедра) во многом определяет выбор метода лече­ния переломов. Поясню свою мысль. Крайне нежелательно обездвиживать больного в по­слеоперационном периоде, и потому, напри­мер, остеосинтез обоих переломов пластин­ками, не допускающий ранней нагрузки, не желателен. Иллюстрирую сказанное вот ка­ким наблюдением.

Больной Р., 18 лет, был сбит автомобилем 09.02.01 г. Доставлен в клинику как «неизвестный» в связи с тяжелой ЧМТ. Диагностиро­ваны многооскольчатые закрытые переломы правого бедра (рис. 8.21) и левой голени.

Госпитализирован в реанимационное от­деление нашей клиники, переведен на ИВЛ, переломы стабилизированы скелетным вы­тяжением (бедро) и рассеченной гипсовой по­вязкой (голень). Такое положение в постели значительно затрудняло уход, выполнение люмбальных пункций, транспортирование больного для выполнения КТ мозга и т.д. По­этому на 3-й день одноэтапно последователь­но он был оперирован: закрытый интраме-дуллярный остеосинтез бедра UFN (рис. 8.22) и остеосинтез голени аппаратом Илизарова (рис. 8.23). Снимки на рис. 8.21-8.23 сделаны через 1 неделю после остеосинтеза.

Хотелось, чтобы вы обратили особое вни­мание на фоторентгенограмму бедра через

неделю после закрытого остеосинтеза UFN. Вы видите типичный перелом от высокоэнер­гетической травмы: раздробление и выпаде­ние костных фрагментов, распространенная отслойка надкостницы, разрывы мышц и зна­чительная по размерам гематома. Именно та­кие переломы нередко осложняются замедле­нием процессов репарации и инфекцией.

Достигнутая стабильная фиксация пере­ломов позволила максимально рано начать реабилитационную программу, главным мо­ментом которой являлась ходьба с полной нагрузкой на левую и дозированной нагруз­кой на правую ногу (рис. 8.24 и 8.25).

В дальнейшем отмечено неосложненное сращение переломов бедра и голени, полное восстановление функции конечностей.