Эти относительно редкие повреждения (составляют менее 20% числа всех множест­венных переломов) в подавляющем боль­шинстве случаев происходят от высокоэнер­гетических травм - наезды на пешехода, автоаварии, падения с большой высоты. Этим объясняется тяжесть самих переломов и окружающих их мягких тканей, и преобла­дание сочетанных повреждений черепа и мозга, груди, живота и таза, что обусловлива­ет развитие травматического шока, острой кровопотери и разнообразных осложнений острого и последующего периода ТБ (жиро­вая эмболия, РДС, ПОН и т.д.).

Кроме того, при симметричных переломах нижних конечностей резко растет число от­крытых переломов. Так, по данным Д.И. Фаддеева [9], при симметричных переломах бе­дер и плечевых костей число открытых и закрытых переломов было одинаковым, а при переломах двух голеней их число до­стигло 60%. Всего из 110 двусторонних пере­ломов конечностей открытые переломы (оба или один) отмечены у 61 больного (55%).

Наиболее часто в литературе обсуждают­ся особенности лечения двусторонних пере­ломов бедра. Они встречаются гораздо ре­же, чем двусторонние переломы костей

голени. Так, из 1065 больных с переломами бедренной кости [92] симметричные перело­мы бедер были выявлены только у 21 боль­ного (2%).

Результаты лечения таких переломов зна­чительно хуже, чем при лечении изолирован­ных переломов той же локализации. Так, Copeland et al. [81] сравнивали результаты лечения двусторонних переломов бедер у 85 больных с результатами лечения 800 боль­ных с односторонними переломами бедра. В основной группе (двусторонние переломы) острый дистресс-синдром развился в 15,7%, а в контрольной - в 7,2%. Смертность состави­ла соответственно 25,9 и 11,7%.

По мнению Niimi et al. [131], переломы обоих бедер очень часто сопровождаются развитием дыхательной недостаточности, и для предотвращения этого жизнеопасного осложнения, являющегося первым шагом на пути развития полиорганной недостаточнос­ти, необходима максимально ранняя стаби­лизация переломов (речь идет о внутреннем остеосинтезе) сразу после успешного лече­ния гиповолемического шока и операций по спасению жизни. При наличии тяжелой трав­мы груди целесообразно в первый период ограничиться наложением АНФ с последую­щей максимально ранней заменой аппарата на внутренний фиксатор.

В то же время, Bonnevialle et al. [132] на ос­новании опыта лечения 40 больных с двусто­ронними переломами бедер являются сто­ронниками одноэтапных операций в среднем через 3,8 дня после травмы и не считают по­вреждения груди противопоказанием к ин-трамедуллярному остеосинтезу UFN (при стабильной гемодинамике и компенсации ги­поксии). Сторонниками «агрессивного» лече­ния с применением раннего закрытого остеосинтеза стержнем являются и Wu и Shin [92].

Наибольшим клиническим материалом в отношении симметричных переломов бедер располагает Ленинградский НИИТО им. P.P. Вредена - 106 больных [45]. 39 больных лечились консервативно скелетным вытяже­нием. Погружной остеосинтез применен у 44 больных (при 76 переломах - интрамедуллярный и при 12 - накостный). Большинство операций выполнялось на 14-16-е сутки по­сле травмы. В последнее время авторы отда­ют предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу одного перелома с фиксацией второ­го спицестержневым аппаратом. При одно­моментном интрамедуллярном остеосинтезе обоих переломов у 6 больных развился ос­теомиелит, (причем, в двух случаях - двусто­ронний), и сейчас авторы считают такую так­тику ошибочной.

Д.И. Фаддеев [9] применил чрескостный остеосинтез у 31 из 35 больных с двусторон­ними переломами бедер. Интрамедуллярный остеосинтез стержнем был произведен толь­ко в одном наблюдении. Автор, опасаясь ухудшения состояния из-за травматичности такого вмешательства, рекомендует произво­дить его поэтапно с интервалом в несколько дней. В то же время, чрескостный остеосин­тез переломов бедер он производит одномо­ментно двумя хирургическими бригадами.

В нашей клинике ранний остеосинтез был произведен у 28 больных с двусторон­ними переломами бедер. Различные по тя­жести сочетанные травмы диагностирова­ны у 24 из 28 больных, а 15 больных имели также и переломы других локализаций (плечо, предплечье, лодыжки, стопа). Сред­ний возраст в этой группе составил 39,7 лет.

Сотрудники нашей клиники А.В. Скороглядов и Е.А. Литвина анализировали кли­нический материал за последние 7,5 лет. На­блюдались 19 больных, 11 из них -мужчины, средний возраст 36,7 лет (один из пострадавших - мальчик 12 лет). 9 человек получили травму в салоне автомобиля при автоавариях, 7 - сбиты машинами, 3 - при падении с высоты.

У 10 больных оба перелома были закры­тыми, у 2 - открытыми, у 7 - один открытым, другой - закрытым. 17 из 19 имели различ­ные сочетанные травмы, причем у 13 (68,4%) отмечены переломы других локализаций. Все больные были доставлены в клинику в состоянии травматического шока.

По классификации АО переломы группы А наблюдались в 55,3%, группы С - в 13,1% случаев. Эти авторы подметили своеобраз­ную закономерность: у пострадавших, сби-

тых автомобилем, в 71,4% случаев наблюда­лись «простые» переломы бедра, в то время как при травмах при автоавариях (в салоне машины) и кататравмах этот процент соста­вил всего 45,9%. Кроме того, ни у одного больного с двусторонним переломом бедер не наблюдалось тяжелого перелома таза, требующего экстренной стабилизации. Мои товарищи объясняют этот факт тем, что «большая часть кинетической энергии трав­мирующего фактора реализовывалась при переломах двух бедер сразу». Мне кажутся обе подмеченные закономерности интерес­ными и важными, и дальнейшее накопление опыта лечения подобных сочетаний перело­мов позволит оценить их значимость.

В последние годы мы стремились к макси­мально раннему остеосинтезу переломов и последовательность действий выстраивали следующим образом.

У всех больных лечение травматического шока начинали сразу при поступлении в кли­нику в условиях реанимационного зала. Хочу подчеркнуть, что все 26 больных, поступив­ших в клинику сразу после травмы, доставля­лись машиной «скорой помощи» непосредст­венно в реанимационное отделение, минуя центральное приемное отделение больницы и приемное отделение травматологического корпуса, что косвенно свидетельствует о тя­жести состояния пострадавших. Еще двое па­циентов были переведены в нашу клинику из других больниц Москвы и области.

Несколько слов о транспортной иммоби­лизации. Только один больной был достав­лен с места происшествия с полноценной им­мобилизацией пневматическими шинами. Применяемая уже более 100 лет шина Дитерихса была использована у четырех наших больных. У восьми - транспортная «иммоби­лизация» (я специально использую здесь ка­вычки) осуществлялась короткими шинами Крамера. У четверых - не было никакой им­мобилизации. Переведенные из других ста­ционаров больные, как правило, доставля­лись с прерванным скелетным вытяжением на функциональных шинах Беллера.

Проблема транспортной иммобилизации перелома бедра остается крайне острой и да­лекой от разрешения даже в условиях столи­цы. Не берусь давать советы организаторам здравоохранения Москвы и руководству Московской «скорой помощи», но за многие годы работы в одной больнице четко видно, что в решении этой проблемы мало что изме­нилось. Непреложным является тот факт, что отсутствие полноценной иммобилизации способствует развитию и прогрессированию травматического шока и жировой эмболии, ведет к дополнительной травме сосудисто-нервных образований(особенно у больных в состоянии опьянения, при резком психомо­торном возбуждении из-за черепно-мозго­вой травмы). Таким образом, эта проблема остается и требует решения!

В комплекс противошоковой терапии вхо­дили внутривенные инфузии (как правило, в две вены: одна из них центральная, другая -периферическая) коллоидов, кристаллоидов, плазмы. Параллельно проводился тщатель­ный осмотр больного травматологом совмест­но с реаниматологом. При нарушениях дыха­ния - интубация трахеи, санация дыхательных путей, при наличии показаний - перевод на ИВЛ. Такой перевод сразу при поступлении был осуществлен у 13 больных. Особое внима­ние необходимо обращать на состояние кро­вообращения в поврежденных конечностях.

Казалось бы, что это требование общеиз­вестно, но в жизни, т.е. на практике, периоди­чески повторяются случаи, когда дежурный травматолог видит перед собой только рент­генологическую картинку переломов и выст­раивает лечебную тактику согласно только их характеру и локализации. Он знает уста­новки клиники в отношении желательности максимально ранней оперативной фиксации таких симметричных переломов и уже под­бирает в уме металлические фиксаторы для надмыщелкового перелома с одной стороны и косого диафизарного - с другой.

Главным в ранней диагностике нарушений кровообращения в поврежденной конечнос­ти является врачебная настороженность! Должен выработаться автоматический реф­лекс, направленный на выявление признаков ишемии. Если больной в ясном сознании, то, как правило, особые сложности не возник­нут. Больной активно двигает пальцами сто­пы, нет расстройств чувствительности, на заднеберцовой и тыльной артерии стопы оп­ределяется пульсация.

Другое дело, когда больной без сознания. В этих случаях вы начинаете с оценки цвета

кожи и ее температуры. Бледность кожи ни­же уровня повреждения магистрального со­суда может оказаться и незаметной на фоне общей бледности из-за шока и кровопотери. Почти всегда имеется значительное похоло­дание кожи, даже при общей гипотермии, обусловленной травматическим шоком. Сравнительная оценка симптома «белого пятна» также может оказаться полезной. Тщательно исследуйте пульсацию на пери­ферических артериях и при ее отсутствии или резком снижении - вызывайте сосудисто­го хирурга. Дополнительные исследования (допплерография, ангиография) уточнят ха­рактер и локализацию повреждения.

В последнее время чаще используются та­кие неинвазивные методы диагностики, как ультразвуковая допплерография и ультра­звуковое дуплексное сканирование с цвет­ным картированием кровотока. Эти диагнос­тические способы позволяют установить наличие травмы магистральных сосудов и ее локализацию, характер повреждения и состо­яние периферического русла.

Цель лечения: спасти больного, его ко­нечность и восстановить ее функцию. В по­давляющем большинстве хирургических ста­ционаров общего профиля часто достичь выполнения последних двух поставленных задач оказывается невозможным. Кроме то­го, во многих случаях крайняя тяжесть со­стояния пострадавших при закрытых пере­ломах, осложненных травмой сосудов, не позволяет приступить к восстановительной операции. При некоторых открытых перело­мах степень разрушения мягких тканей и со­судов такова, что любая реконструкция их обречена на неудачу.

Конечно, было бы крайне желательным, чтобы такие пострадавшие концентрирова­лись в крупных Центрах травмы, где уже на первом этапе была возможной специализи­рованная помощь ангиохирурга. Вряд ли даже в обозримый отрезок времени это ре­ально. Поэтому в нашей стране организа­ция помощи таким больным может идти только по пути создания выездных бригад сосудистых хирургов. Но для того, чтобы вызвать такую бригаду, должен быть по­ставлен максимально ранний диагноз (или хотя бы подозрение) на травму магистраль­ных артерий. Наиболее часто повреждения магистраль­ных сосудов на нижней конечности осложня­ют надмыщелковые переломы бедра, пере­ломы костей голени от прямой травмы на уровне верхней трети и в области прокси­мального метадиафиза, задние вывихи голе­ни, переломы шейки плечевой кости. Харак­тер смещения фрагментов при этом большой роли не играет. Это связано с тем, что при та­ких переломах повреждения магистральных сосудов происходят в областях, где практи­чески нет условий для коллатерального кро­вотока (подколенная артерия и подмышеч­ная артерия, бедренная артерия сразу под пупартовой связкой).

В лекции, посвященной лечению некото­рых внутрисуставных переломов, я показы­вал ангиограмму с разрывом подколенной артерии у больного, где из костных повреж­дений был выявлен только перелом головки малоберцовой кости без смещения фрагмен­тов. Важной особенностью сочетанных по­вреждений магистральных сосудов и костей является факт наличия одновременных раз­рывов артерий и вен, что обусловливает развитие синдрома «включения» при попыт­ке восстановления магистрального кровото­ка. Кроме того, острая ишемия конечности гораздо быстрее становится декомпенсиро-ванной в условиях травматического шока и острой кровопотери, связанных с множест­венными переломами других локализаций (особенно костей таза).

Если при ранениях сосудов хирург психо­логически готов к операции по остановке кровотечения, несмотря на любую тяжесть состояния больного, то при закрытой травме и даже в большинстве случаев открытых пе­реломов, активного кровотечения нет, что крайне затрудняет принятие решения о реви­зии сосудов в зоне переломов и удлиняет сроки критической ишемии.

Как поступать у больных с закрытыми мно­жественными переломами, осложненными повреждением магистральных сосудов? С од­ной стороны, вы ограничены сроками ишемии (восстановительные операции позже 6-8 ч почти всегда обречены на неудачу), а с дру­гой - эти операции всегда длительны, крайне шокогенны, сопровождаются дополнительной кровопотерей, осложнениями, обусловленны­ми ишемией/реперфузией, и способны привести к срыву с таким трудом достигнутой ком­пенсации. Кроме того, результаты реконструк­ции магистральных сосудов в условиях тупых травм с грубым и распространенным повреж­дением сосудистой стенки, многооскольчатым переломом кости и размятыми, размозженны­ми мышцами часто непредсказуемы. В то же время данные литературы самых последних лет свидетельствуют о больших возможностях ранней сосудистой реконструкции.

Приведу краткий обзор литературы, каса­ющейся разбираемого нами вопроса. Faris et al. [133] располагают огромным клиническим материалом артериальных повреждений нижних конечностей при тупой травме - 119 больных. Первичная ампутация произведена у 27. У остальных было произведено восста­новление магистрального кровотока. Отсро­ченная ампутация (в основном, из-за некро­за мышц и инфекционных осложнений) - у 36. 7 больных умерли от сочетанных травм. Авторам удалось сохранить 59 конечностей. По данным Sriussadaporn et al. [134], наблю­дались 30 больных с тупой травмой и 33 с повреждениями магистральных артерий. В 86,7% случаев они сочетались с перелома­ми или вывихами. У 80% больных была выра­женная ишемия. У 30% - сочетанные травмы. Среднее время до операции 4 ч. В качестве метода восстановления артерий отдавали предпочтение венозной «вставке» из под­кожной вены бедра. Остеосинтез перелома был выполнен у 18 больных. Умерли трое больных. Ампутации были произведены у пя­терых (16,7%).

lannacone et al. [90] представили блестя­щие результаты восстановления кровообра­щения при 7 дистальных переломах бедра (четырех - огнестрельных и трех - от тупой травмы). После реконструкции сосудов им­мобилизацию перелома осуществляли аппа­ратом наружной фиксации с максимально ранней заменой его на интрамедуллярный остеосинтез. Глубокое нагноение (после пер­вичного применения полиметилметакрилата) осложнило течение одного перелома. Кровообращение было восстановлено во всех случаях. 16 из 19 конечностей при пере­ломах бедра с артериальными повреждения­ми удалось сохранить Starr et al. [93].

Удивительные результаты представили Richter et al. [123] из госпиталя в Гейдельберге(Германия): 68 больных с множественной травмой и повреждениями периферических сосудов. В 88,2% - мужчины. У 54,5% больных повреждения локализовались в области бедренно-подколенного сегмента. В 50% повреж­дения артерий были при изолированных пе­реломах, а в 50% - при множественных переломах и сочетанных травмах (ЧМТ, трав­ма груди и живота). Один больной умер при отрыве подключичной артерии. Общее число ампутаций - 2 (2,9%) (! - С.Г.). По данным Palmieri et al. [79], при повреждениях подко­ленной артерии число ампутаций составляет 26,7%, а при сочетании их с переломами оно достигает 40% случаев.

Ю.В. Новиков и Н.И. Бырихин* являются активными сторонниками временного проте­зирования магистральных сосудов, направ­ленного на предотвращение прогрессирова-ния ишемии в поврежденной конечности и создание условий для хирургической ре­конструкции кровотока. По их данным, про­тезирование хлорвиниловыми и фторопла­стовыми трубками, применяемыми для дренирования ран и полостей (в том числе и от одноразовых систем для переливания), позволяет сохранять кровоток на протяже­нии

24 ч. Показаниями к нему служат: не­возможность быстрого оказания специали­зированной ангиохирургической помощи; быстрые темпы прогрессирования ишемии; восстановление кровотока на срок, необхо­димый для проведения противошоковой те­рапии, компенсации кровопотери, операций по остановке внутреннего кровотечения, вы­зова специалиста.

В то же время авторы подчеркивают: «В ря­де случаев необоснованные попытки времен­ного шунтирования при отсутствии опыта и навыков ведут к серьезным осложнениям, за­канчивающимся ампутацией или даже смер­тью пострадавшего» (с. 62). К техническим ошибкам при выполнении временного шун­тирования магистральных сосудов следует относить: повреждение интимы при введе­нии трубок несоответствующего диаметра; протезирование только артерии при одно­временном повреждении вены; травма сосу-

дов при введении трубки на большую глуби­ну и др. Авторы отмечают крайнюю необхо­димость прочной фиксации перелома при со­четанных повреждениях магистральных сосудов, относя ее к «задаче первостепенной значимости».

В зарубежной литературе работ о приме­нении этого метода мало, видимо, в связи с организационными возможностями участия ангиохирурга уже сразу при поступлении по­добных больных.

Привожу лишь небольшую часть имею­щихся в моем распоряжении данных об ос­ложненных переломах бедра, но и они могут заставить отнестись критически к своему личному опыту лечения подобных поврежде­ний. Тем не менее, хотя и боюсь показаться ретроградом, не могу рекомендовать расши­рение показаний к восстановительным опе­рациям при закрытой (или открытой) тупой травме с переломом бедра, при тяжелых множественных и сочетанных травмах у кри­тических больных. За свою практику я неод­нократно видел как смерть больных во время или сразу после таких вмешательств, так и отсутствие эффекта от реконструкции (ран­ний и поздний тромбоз зоны сосудистого шва или венозной вставки), что приводило к ампутации. В этих случаях считаю, что «луч­ше держать синицу в руках, чем пытаться поймать журавля в небе», тем более что по­пытка его поймать может стоить жизни.

Прекрасно помню следующую ситуацию, когда ночью был вызван из дома в клинику для помощи в лечении больного 34 лет с пе­реломами двух бедер.



Наш пациент получил травму при лобовом столкновении двух автомобилей. Через 30 мин он был доставлен в клинику, где были выявлены следующие повреждения: закры­тый надмыщелковый перелом левого бедра, закрытый диафизарный поперечно-оскольча-тый перелом правого бедра с большим сме­щением отломков, множественный перелом ребер слева, осложненный умеренным пневмогемотораксом, и нетяжелая черепно-моз­говая травма с переломом лицевого скелета. Клиническая картина выраженного трав­матического шока (АД 70/50 мм). Сразу при поступлении дежурный травматолог обнару­жил клинические признаки острой ишемиилевой нижней конечности (похолодание и на­рушение чувствительности до уровня колен­ного сустава, отсутствие пульсации на сосу­дах стопы).

Активная и комплексная противошоковая терапия, включающая в себя и гемотрансфу-зии, комплекс новокаиновых блокад, приве­ли к некоторой стабилизации состояния, АД повысилось до 90/60 мм. Срочно вызванный сосудистый хирург (к этому времени с момен­та поступления в клинику прошло уже боль­ше 3 ч), при допплерографии нашел отсутст­вие кровотока на уровне подколенной артерии и считал необходимым выполнить максимально быструю восстановительную операцию. В качестве первого ее этапа им было рекомендовано произвести стабилиза­цию перелома интрамедуллярным стержнем.

Операция была начата через 5 ч после травмы при артериальном давлении 80/40 мм и продукции мочи в количестве 100 мл за весь период нахождения в клинике. Два сосу­дистых хирурга, полностью готовые к опера­ции, ждали завершения травматологическо­го этапа, чтобы приступить к сосудистой реконструкции.

Очень быстро и легко был произведен от­крытый остеосинтез стержнем Кюнчера (ко­торый в силу низкой локализации перелома не обеспечил жесткой стабильной фиксации фрагментов). К этому моменту состояние больного было критическим: АД с трудом (вазопрессоры) удерживалось на цифрах 50-60 мм, нарастала анемия (НЬ 20, Ht - 11). Именно с этого момента мне пришлось вклю­читься в лечение, освободив от участия в нем сосудистых хирургов.

Был удален интрамедуллярный стержень и произведена ампутация бедра на уровне перелома без формирования культи. В даль­нейшем, несмотря на реанимационные меро­приятия (ИВЛ, переливание 2 л эритроцитарной массы, 2,5 л замороженной плазмы, наложение скелетного вытяжения для право­го бедра, повторение комплекса новокаино­вых блокад и т.д.), наступила смерть.



В этом наблюдении было допущено много тактических ошибок. Основная из них та, что дежурный травматолог пошел на поводу у сосудистого хирурга, который неадекватно оценил тяжесть состояния и повреждений у

этого больного, недооценил опасность (а возможно, и бесперспективность) реконст­руктивного вмешательства в подобных усло­виях. В этом случае наглядно проявился ком­плекс «консультанта», когда вызванный на консультацию специалист становится веду­щим в лечебном процессе. С моей точки зре­ния, это неправильно!

Дежурная травматологическая бригада полностью ответственна за судьбу достав­ленного в травматологическую клинику больного. Вы можете соглашаться с планом лечения консультанта как в отношении мето­дов лечения, так и сроков выполнения опера­ций, но можете и не соглашаться, считая предложенный план ошибочным или несвое­временным. В таких случаях, вы берете на се­бя дополнительную ответственность за ре­шение и проводите его в жизнь. Какое же решение в описанной ситуации было бы, с моей точки зрения, правильным?

Доктор В. (если он прочитает эту лекцию, то я уверен, что вспомнит и этот случай, и наш разговор с ним уже после смерти боль­ного), на раннем этапе лечения должен был ограничиться наложением вытяжений для переломов бедер и продолжать правильно начатую противошоковую терапию. С юриди­ческой стороны, видимо, вызов сосудистого хирурга оправдан, но после его записи в ис­тории болезни с рекомендациями незамед­лительной реконструктивной операции, должна следовать ваша запись, в которой вы обосновываете ошибочность (неправиль­ность, несвоевременность и т.д.) таких реко­мендаций.

Следующим этапом (после стабилизации состояния, а если это не удается - то после восполнения дефицита объема) необходимо произвести ампутацию бедра, что давало не­сравненно больше шансов на спасение этого, действительно, очень тяжелого больного.

Из 28 больных с двусторонними перело­мами бедер, доставленных в нашу клинику сразу после травмы, операция остеосинтеза в период первичной компенсации нару­шенных функций (т.е. в первые трое суток) была произведена у 18 больных, причем в первые сутки после травмы были опериро­ваны 10 больных.

Операции в первые сутки возможны лишь в случаях стойкой компенсации гемодинамики, дыхания, восстановления почечной функ­ции. К необходимым условиям их выполне­ния относили и достаточный опыт дежурной бригады, наличие запаса крови и плазмы, а также возможность нахождения больного после вмешательства в условиях реанимаци­онного отделения клиники.

Ранний остеосинтез обоих переломов был произведен у 16 больных, и у двух - в первые трое суток после травмы был выполнен ос­теосинтез только одного перелома, а остео­синтез другого - в более поздние сроки. Вы должны находиться в полном контакте с ане­стезиологом и отказаться от раннего остеосинтеза второго перелома при малейших со­мнениях в его переносимости.

В то же время операция остеосинтеза бе­дер может быть выполнена сразу после завер­шения лапаротомии по поводу повреждений внутрибрюшных органов или трепанации че­репа (внутричерепные гематомы, вдавлен­ные переломы). Стабильная фиксация пере­ломов значительно облегчит дальнейшее лечение больного в реанимационном отде­лении и позволит избежать многих осложне­ний, связанных с неподвижностью больных. Но и в этих случаях показания к операции лучше обсуждать коллегиально вместе с реа­ниматологом и анестезиологом, объективно взвешивая как возможности больного пере­нести такую операцию, так и ваши - выпол­нить ее быстро, минимально травматично и без значительной кровопотери. Мы произве­ли остеосинтез бедра сразу после жизнеспасающих операций у пяти наших больных.

При сочетании открытого и закрытого пе­реломов операцию всегда начинали с откры­того перелома. Мы считаем это принципи­альным, так как в случае ухудшения общего состояния и возникновения необходимости ограничиться операцией на одной стороне, оперативная стабилизация закрытого пере­лома может быть отложена на необходимый срок.

Одномоментные операции остеосинте­за бедер двумя хирургическими бригадами считаем недопустимыми.

При раннем оперативном лечении двусто­ронних переломов бедер отдавали предпо­чтение интрамедуллярному остеосинтезу стержнем. Для фиксации 38 переломов мы применяли открытую методику остеосинтеза стержнем Кюнчера или четырехгранным

стержнем ЦИТО с рассверливанием канала. Остеосинтез семи переломов был осуществ­лен UFN, притом у 6 - закрытый. 6 переломов бедер фиксированы пластинками АО, из них у двух был использован «биологичный» вари­ант при помощи «мостовидной» пластинки. В четырех случаях (при переломах дистального или проксимального конца бедра) при­менялись фиксаторы DCS или Г-образная 95-градусная пластинка. Один перелом был первично стабилизирован АНФ.

Так, при тяжелой сочетанной травме гру­ди - в последнее время отдавали предпочте­ние остеосинтезу пластинками. «Мостовидная» пластинка применялась, в основном, при раздробленных, многооскольчатых пере­ломах. Открытый интрамедуллярный остео­синтез чаще использовался при относитель­но «простых» переломах, локализовавшихся в средней и на границе средней и верхней трети бедра. У четырех больных он был до­полнен фиксацией крупного отломка (отлом­ков) винтом (винтами), а в одном случае - по­лукольцом с «памятью формы» из никелида титана. У одной больной при локализации перелома уже в области расширения костной трубки была применена «ярославская» мето­дика остеосинтеза титановым стержнем пря­моугольного сечения с дистальным блокиро­ванием плоским стержнем из титана.

Выбор метода остеосинтеза зависел как от характера перелома и его локализации, так и от сочетанных, часто «доминирующих» повреждений. Этот термин, широко применя­емый в литературе, мне кажется не достаточ­но определенным, расплывчатым. Обычно под ним понимают ведущее повреждение, от адекватного лечения которого зависит не только результат лечения того или иного по­вреждения, но часто и жизнь пострадавше­го. В.А. Соколов [7] относит к доминирую­щим повреждения, которые без лечения смертельны, а при лечении приводят к ле­тальному исходу в 25% случаев. Автор пред­ложил свою классификацию сочетанных травм с выделением семи групп, в которой последняя (седьмая) включала травмы без доминирующего повреждения (около 25% пострадавших).



Вот эта классификация.

1-я группа -сочетанная черепно-мозговая травма.2-я группа - сочетанная травма позвоноч­ника и спинного мозга.

3-я группа - сочетанная травма груди.

4-я группа - сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства.

5-я группа - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата (включая поврежде­ния таза).

6-я группа - сочетанная травма с двумя и более доминирующими повреждениями.

7-я группа - сочетанная травма без тяже­лых (доминирующих) повреждений.



Еще в первой лекции я характеризовал сочетанную травму как одновременное повреж­дение двух или более анатомических облас­тей при воздействии одного травмирующего агента. В последнее время широко принято выделение доминирующего повреждения в одной из семи анатомических областей: 1-я -голова; 2-я - шея; 3-я - грудь; 4-я - живот; 5-я -таз; 6-я-позвоночник; 7-я - конечности. На­пример, 1-я группа - доминирование ЧМТ, 4-я группа - доминирующая травма живота и/или органов забрюшинного пространства и т.д. Казалось бы, что такая классификация проста и понятна. Но при анализе нашего клиниче­ского материала мы столкнулись со следую­щими трудностями: 1) во всей группе боль­ных с сочетанными травмами не было доминирующих повреждений шеи; 2) в ряде случаев могут присутствовать два и более до­минирующих повреждения; 3) существует группа больных без доминирующего повреж­дения; 4) в практике встречается сочетанная травма двух и более анатомических облас­тей, при отсутствии тяжелого повреждения в каждой из них.

Это не простой вопрос, и мне кажется, он заслуживает того, чтобы на нем остановиться подробнее. Действительно, чаще возникают ситуации, когда выделить ведущее поврежде­ние, на лечение которого должны быть пер­воначально направлены ваши усилия, не сложно. Например, при поступлении больно­го с тяжелой ЧМТ (перелом основания чере­па, кома; уже при первичном обследовании существует обоснованное подозрение на формирование внутричерепной гематомы) и закрытым переломом костей голени выявить доминирующее повреждение крайне просто это ЧМТ, и вы будете правы, когда ограничи­тесь в остром периоде иммобилизацией перелома голени рассеченной гипсовой повяз­кой или наложением модуля АНФ.

Но совсем нередко бывают и другие ситу­ации, когда выявить основное повреждение трудно, а может быть - и невозможно. Какое повреждение доминирует при разрыве пече­ни с массивным гемоперитонеумом и при пе­реломе таза с массивной забрюшинной гема­томой? Или при переломе бедра с тяжелой ЧМТ и множественным двусторонним пере­ломом ребер с выраженной дыхательной не­достаточностью?

И таких сочетаний очень много. По дан­ным И.А. Ерюхина [64], из 2000 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой у 30% не уда­лось определить доминирующее поврежде­ние. Притом не забывайте, что «доминирова­ние» в тяжести состояния больного не является статическим понятием, и оно может меняться на протяжении разных этапов ТБ. Поэтому приведенная выше классификация сочетанных травм по доминированию по­вреждений В.А. Соколова мне кажется понят­ной и логически оправданной, хотя мы клас­сифицировали сочетанную травму тоже на 7 групп, но несколько иначе.

В нашей клинике [22] выделялись по доми­нированию тяжести следующие группы соче­танных повреждений: 1) голова; 2) грудь; 3) живот; 4) таз; 5) позвоночник; 6) конечнос­ти; 7) без доминирующих повреждений. Мы выделили в отдельную группу доминирую­щих повреждений тяжелые переломы костей таза, считая, что во многих случаях именно они определяют тяжесть течения острого пе­риода травмы и прогноз. Для облегчения ста­тистической обработки большого клиниче­ского материала мы также ввели кодирование диагноза с учетом тяжести травмы по шкале TS, дополнив ее возрастными коэффициента­ми. Интересующиеся этой проблемой более углубленно могут познакомиться с диссерта­цией И.С. Абдусаламова [22].

Уверен, что формальное разделение соче­танных травм по принципу выделения доми­нирующего повреждения имеет право на жизнь, хотя бы с точки зрения обоснования выбора метода остеосинтеза при том или ином сочетании повреждений. В современной иностранной литературе активно обсуждает­ся вопрос: какой метод остеосинтеза перело­ма бедра предпочтителен при сочетаннойтравме груди, у больных с тяжелой ЧМТ. При­веду данные из некоторых работ.

Brundage et al. [135] анализировали опыт оперативного лечения 1362 больных с пере­ломами бедра за 12 лет в госпитале Baylor колледжа в Хьюстоне (Техас, США). Они вы­делили группы больных с травмой груди и ЧМТ и изучали смертность, нарастание комы по шкале Глазго, легочные осложнения при первичном (до 24 ч) и более позднем (до 48 ч, 2-5 сут и позже) интрамедуллярном остео-синтезе UFN. Лучшие результаты получены при первичном остеосинтезе. При операциях в интервале 2-5-й день после травмы отмече­ны отрицательная динамика неврологиче­ской симптоматики (при сочетании с ЧМТ) и резкое нарастание частоты развития пнев­монии и ARDS при травме груди. Авторы считают, что сочетанная травма груди и ЧМТ не являются противопоказанием к самому раннему интрамедуллярному остеосинтезу перелома бедра.

Противоположной точки зрения придер­живаются Раре et al. [76]. Эти авторы, пред­ставляющие Ганноверскую медицинскую школу, настойчиво предостерегают от вы­полнения раннего интрамедуллярного ос-теосинтеза с рассверливанием канала при сочетанной травме груди. Они считают дока­занным резкое повышение легочного арте­риального давления с ухудшением функции легких (по данным соотношения PaO2IFiO2) в момент рассверливания и введения стерж­ня. Подобные изменения менее выражены при остеосинтезе UFN. Эти же авторы в ра­боте 1993 г. [136] подчеркивают, что при от­сутствии травмы грудной клетки и органов плевральной полости все преимущества за максимально ранним (в первые 8 ч) интраме-дуллярным остеосинтезом стержнем, а при наличии таких сочетаний - методом выбора при переломах бедра является остеосинтез пластинкой.

Подобного мнения придерживаются В.А. Со­колов и Е.И. Бялик. В работе, которую я уже частично приводил, они делают следующий вывод: «Больным с сочетанной травмой гру­ди противопоказан срочный интрамедуллярный остеосинтез штифтом в связи с большой опасностью развития жировой эмболии. У этих пострадавших предпочтение должно отдаваться накостному остеосинтезу» (с. 9).

Их точка зрения мне кажется полностью обоснованной только в отношении остеосин-теза стержнем с рассверливанием канала. В то же время остеосинтез UFN, наряду с на­костным остеосинтезом современными плас­тинками, следует считать методом выбора при переломах бедра, сочетанных с тяжелой травмой грудной клетки и органов плевраль­ной полости.

Bone et al. [137] обнаружили, что частота развития легочного дистресс-синдрома при политравме с травмой груди и переломами бедра после раннего остеосинтеза RFN не превышала 3%. При ушибе легких развитие легочных осложнений не зависело от выбора метода фиксации и было одинаковым как при остеосинтезе стержнем, так и пластинкой. Boulanger et al. [130] в статье под названием «Травма груди и ранний интрамедуллярный остеосинтез: есть ли опасность?» привели данные о лечении 149 больных с политрав­мой + перелом бедра. Травма груди отмечена у 89 пострадавших. Не удалось выявить влия­ния времени операции и метода остеосинтеза на смертность, длительность ИВЛ и время пребывания в реанимационном отделении. Излишне категоричным выглядит мнение Van der Made et al. [138]: «Общепринятый интра­медуллярный остеосинтез можно считать бе­зопасным методом и при множественных по­вреждениях с травмой груди».

Neudeck et al. [128] провел сравнение сте­пени повышения внутрикостного давления (бедро) при трех методах остеосинтеза: RFN, UFN и пластинкой в эксперименте на овцах. При остеосинтезе стержнями существенной разницы в повышении давления не было (оно достигало соответственно 212 и 203 мм рт.ст.). При остеосинтезе пластинкой давле­ние не превышало 33 мм. Поэтому оба мето­да внутрикостного остеосинтеза считают не­безопасным в плане развития ЖЭ и ARDS. Также отдают предпочтение остеосинтезу пластинкой для предотвращения легочных осложнений (особенно при сочетанной трав­ме груди) Е.И. Бялик с соавт. [29], Aufkolk et al. [119], Jekis et al. [120] и др.

Jaicks et al. [139] рекомендуют отложить остеосинтез перелома бедра при тяжелой ЧМТ на срок позже 48 ч из-за опасения разви­тия вторичных повреждений мозга, связан­ных с гипотензией и гипоксией. Nutz et al. [91]

провели сравнение результатов раннего (в первые 24 ч) и более позднего остеосинтеза стержнем, пластинкой и аппаратом наружной фиксации у 40 больных при политравме + ЧМТ + перелом бедра. Лучшие результаты получены при первичном остеосинтезе. В то же время интрамедуллярный остеосинтез приводил к большему числу осложнений при ранних операциях. По мнению Lehmann et al. [94], сочетание ЧМТ + переломы длинных ко­стей составляет до 60% политравм. Авторы провели интересный эксперимент на овцах: создавали ЧМТ, перелом бедра и проводили остеосинтез перелома с кровопотерей и без нее, постоянно измеряя внутричерепное дав­ление. Без кровопотери остеосинтез не приводил к его повышению, но при кровопуска­нии оно резко возрастало и обусловливало развитие отека мозга, аналогичные данные приводят Starr et al. [108].

Как же реагировать на такую противоре­чивую и часто взаимоисключающую инфор­мацию? У меня нет обоснованного ответа, но теперь, как говорил выше, мне кажутся ло­гичными предостережения тех авторов, кото­рые рекомендуют воздерживаться от остео­синтеза интрамедуллярным стержнем с рассверливанием костно-мозгового канала в пользу первичного остеосинтеза пластинкой или UFN при тяжелой травме грудной клетки и ЧМТ. В то же время при переломах обоих бедер, но без сочетанной ЧМТ и тяжелой травмы грудной клетки я многократно при­менял открытый остеосинтез стержнями с рассверливанием канала и серьезных ослож­нений, связанных с ним, не отмечал. Вот од­но из таких наблюдений прежних лет до вне­дрения в практику UFN.



Вольной С, 37 лет, был оперирован мной одноэтапно последовательно на обоих перело­мах в 1988 г. На рис. 8.1 представлены харак­тер и локализация закрытых переломов обоих бедер при поступлении. На рис. 8.2 -сросшиеся переломы через 1 год после опе­рации.Операции были произведены на 3-й день после травмы. Продолжительность вмеша­тельств 30 и 35 мин. Операционная кровоп-теря в пределах 300 мл. В послеоперацион­ном периоде в течение трех дней находился в отделении реанимации. Срок госпитализа­ции 23 дня. Консолидация переломов за 12 и 14 недель. Полное восстановление функции конечностей. Больной, монтажник по про­фессии, вернулся к своей работе. Активно за­нимается любительским спортом.

Больной С, 19 лет, попал в автоаварию 29.06.02 г. С тяжелой сочетанной и множест­венной костной травмой был госпитализиро­ван в одну из ЦРБ Московской области, на следующий день переведен в нашу клинику. Состояние тяжелое, в спутанном сознании, заторможен. При обследовании выявлены следующие повреждения: ЧМТ с переломом основания черепа (назальная ликворея), пе­релом костей левого предплечья и левойключицы, внутренней лодыжки слева. Закры­тые переломы бедер (рис. 8.3 и 8.4).

При поступлении было наложено скелет­ное вытяжение за бугристости большеберцовых костей, гипсовые лонгетные повязки на предплечье и стопу. Оставлен для лечения в реанимационном отделении травматологи­ческой клиники. На вторые сутки появилась резко выраженная клиника генерализован­ной формы ЖЭ, и больной был оперирован 2.07.02 г. на высоте развития ЖЭ: одноэтапно последовательно произведен интрамедуллярный остеосинтез стержнями типа Кюнчера.

Постепенно состояние улучшилось, нор­мализовались сознание и газообмен. Через 11 дней после поступления был произведен остеосинтез костей предплечья пластинками АО. Выписан через 27 дней после травмы.

Осмотрен через 4,5 мес: переломы срос­лись (рис. 8.5 и 8.6). Функция суставов хоро­шая (рис. 8.7).



Представленное наблюдение требует, с моей точки зрения, дополнительного анали­за. Общеизвестно, что множественные пере­ломы костей (особенно имеющие в своем со­ставе перелом бедра) достаточно часто осложняются развитием ЖЭ. Еще в первой лекции я подробно рассказывал о методах профилактики и лечения этого тяжелого ос­ложнения острого периода ТБ. Здесь повто­рю только основные положения.

В основе профилактики развития ЖЭ при множественных переломах лежат ранняя адекватная коррекция гиповолемии, норма­лизация сосудистого тонуса с восстановле­нием кровообращения в системе микроцир­куляции, полноценное обезболивание и иммобилизация переломов. Переломы прак­тически всех локализаций можно первично временно иммобилизовать гипсовыми по­вязками. Исключением является перелом бед­ра. Скелетное вытяжение не в состоянии неподвижность фрагментов, крайне затрудняет уход, внутрибольничное транспортирование, способствует нараста­нию отека мозга (что особенно важно при сочетанной ЧМТ).

Наиболее часто клинические проявления ЖЭ выявляются на 2-3-и сутки после травмы, причем, чем раньше, тем тяжелее течение этого осложнения. Поэтому необходимо стре­миться к максимально ранней оперативной стабилизации перелома бедра. Доказательст­вом правильности такого подхода является тот факт, что у 9 больных, оперированных на­ми в первые 16 ч от поступления, ЖЭ не раз­вилась. В то же время у остальных 10 боль­ных, оперированных в более поздние сроки, это осложнение встретилось в 50% случаев.

Я уже писал о том, что операцию остео-синтеза бедра на высоте ЖЭ, при условии возможности проведения полноценной ин­тенсивной терапии, следует считать вмеша­тельством по жизненным показаниям.

Приведенное выше клиническое наблюде­ние, с моей точки зрения, представляет несо­мненный интерес в связи с применением тра­диционного открытого интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием канала на высоте развития ЖЭ. В работе, вывод из ко­торой я цитировал, В.А. Соколов и Е.И. Бялик привели данные в отношении результатов лечения 6 больных, умерших от ЖЭ. Из них троим был произведен остеосинтез стерж­нем с рассверливанием. Думаю, что наша клиника располагает самым большим клиническим материалом в стране в отношении выполнения остеосинтеза на высоте разви­тия этого осложнения. Эти данные приведе­ны в первой лекции.

Здесь же хочу сказать, что в последнее время у больных с клиникой развивающейся ЖЭ мы ограничиваем показания к рассверли­ванию канала и предпочитаем производить остеосинтез UFN или пластинками. Эти ог­раничения, в основном, связаны с данными литературы, многие из которых я приводил выше. В то же время предыдущий опыт при­менения открытого остеосинтеза перелома бедра с рассверливанием канала не позволя­ет однозначно связать ухудшение дыхатель­ной функции или развитие ЖЭ с этим этапом операции. Представленное наше наблюдение еше раз это подтверждает.

Приведу еще одно клиническое наблюде­ние двустороннего перелома бедер (частич­но я уже приводил его, говоря об односто­ронних переломах диафиза бедра и шейки, в лекции № 3 на с. 203).

Больная Г., 38 лет, поступила в нашу клинику 26.07.00 г. после автоаварии. Были диагности­рованы многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального конца правого бедра (рис.8.8), диафизарный поперечный перелом левого бедра (рис. 8.9). На 2-й день после травмы одноэтапно последовательно был произведен остеосинтез перелома правого бедра винтами и фиксатором DCS, выполнен закрытый остеосинтез с блокированием закрытого поперечного перелома левого бедра. При рентгенологическом контроле обнару­жен пропущенный нами перелом шейки бед­ра слева (рис. 8.10).Тут же произведен остео-синтез перелома тремя винтами АО.

На рис. 8.11 представлена фоторентгено­грамма обоих бедер после завершения вме­шательства. Гладкий послеоперационный пе­риод, выписана из клиники на 27-й день после травмы.

Все переломы срослись за 4 мес.