Подробное знакомство с литературой, по­священной проблеме лечения множествен­ных и сочетанных переломов, может привести читателя в недоумение из-за массы противо­речивых, нередко взаимоисключающих реко­мендаций.

В отечественной литературе в последнее время сформировалось мнение о том, что чем тяжелее состояние больных, тем более показано применение чрескостного остеосин­теза самыми разнообразными аппаратами наружной фиксации [44, 49, 52 и др.]. Наибо­лее часто он использовался при переломах голени (в 97,8% случаев), по данным Д.И. Фад-деева [9]. В.В. Калугин с соавт. [20] привели показатели оперативного лечения множест­венных повреждений в Могилевской больни­це скорой помощи за 5 лет. При операциях в остром периоде травмы внеочаговый остео­синтез выполнялся в 75% случаев, а при опе­рациях в более поздний период доля внеоча-гового остеосинтеза составила при таких переломах 42%.

Многие авторы [5, 27, 28, 54, 56 и др.] реко­мендуют в остром периоде травмы ограничи­ваться наложением аппаратов в упрощенной компоновке с целью сокращения сроков и травматичности операции. А.В. Гаркави с со­авт. [32] даже относят этот метод к мероприя­тиям квалифицированной, а не специализи­рованной помощи и в этом видят новое техническое решение проблемы транспорт­ной иммобилизации при множественных и сочетанных переломах.

Некоторые сторонники аппаратного мето­да лечения в остром периоде травмы считают ошибкой выполнение первичной репозиции перелома, опасаясь развития, как пишет А.В. Бондаренко с соавт. [25], «значительных сосу­дистых и нейротрофических расстройств, приводящих к нарушению репаративных про­цессов». Такая позиция мне кажется ошибоч­ной! Чем раньше и наименее травматично произведена репозиция перелома, тем будут менее выражены указанные нарушения. При условии полноценной анестезии необходимо устранить выраженное смещение фрагмен­тов при применении АНФ сразу при наложе­нии аппарата.

Б.В. Стинский с соавт. [57] пока­зали, что это возможно. По данным этих авторов, точная репозиция и жесткая фикса­ция переломов аппаратами у 98,3% больных были достигнуты сразу на операционном сто­ле. К сожалению, авторы не отмечают про­должительность такой операции.

Г.Д. Никитин и Э.Г. Грязнухин [4] писали в своей монографии, посвященной лечению множественных переломов и сочетанных по­вреждений, так: «Малая травматичность и бескровность операции при чрескостном внеочаговом остеосинтезе дают возмож­ность осуществлять достаточно прочную фиксацию отломков при любом состоянии пострадавшего». Д.И. Фаддеев [9] у 36% больных с множественными переломами производил стабилизацию их аппаратами на­ружной фиксации несколькими хирургиче­скими бригадами одновременно.

Я не отношусь к сторонникам расширения показаний к чрескостному остеосинтезу как при закрытых изолированных, так и множе­ственных и сочетанных переломах длинных костей конечностей. Особенно это касается переломов бедренной кости. Большое число (до 30% и более) инфекционных осложненийвокруг спиц и стержней могут перечеркнуть возможность выполнения современного ста­бильно-функционального остеосинтеза за­крытых переломов. В то же время, он, безус­ловно, является методом выбора при многих открытых переломах костей голени и некото­рых переломах плеча, при инфицированных ложных суставах и т.д. По данным иностран­ной литературы, при множественных пере­ломах чрескостныи остеосинтез применяется крайне редко.

Этот метод, несомненно, должен нахо­диться в арсенале травматолога, но, в основ­ном, не как способ окончательного лечения закрытого перелома, а как временный метод лечебной иммобилизации в остром периоде травматической болезни. Но и в этом качест­ве, с моей точки зрения, нецелесообразно широко использовать его при закрытых пе­реломах диафиза бедра. Моя насторожен­ность в отношении этого метода находит поддержку и в работах некоторых отечест­венных авторов. Так, И.Ю. Клюквин с соавт. [39] на материале отдела травматологии Ин­ститута скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского в Москве показали, что из 41 больного с открытыми переломами различных локали­заций (подчеркиваю-открытыми!) внеочаговый остеосинтез был применен только у 9 больных, у 26 - был произведен интрамедул-лярный остеосинтез, а у 6 - остеосинтез пла­стинками.

Л.Н. Анкин и Н.Л. Анкин [23] отдают пред­почтение накостному остеосинтезу пластин­ками и выполнили его у 1693 больных, при­чем у 258 - с открытыми переломами. Хорошие результаты получены в 93,5% на­блюдений. С.К. Кожокматов [40] даже считает накостный остеосинтез методом выбора при множественных переломах. Огромный опыт применения такого остеосинтеза накопило отделение сочетанной и множественной травмы Московского института скорой помо­щи им. Н.В. Склифосовского - более 2000 опе­раций [55]. Через 3 года после операции у 98% обследованных выявлены хорошие или удовлетворительные результаты.

Активно пропагандируют накостный ос­теосинтез пластинками при переломах бед­ра АО Jekis J.M и Jekis M.L [120]. Авторы выполнили его при 113 переломах и реко­мендуют этот метод при сочетании с переломами таза, при тяжелой ЧМТ и травме брюшной полости.

Все больше авторов в нашей стране и за рубежом при множественных переломах ис­пользуют закрытый интрамедуллярный ос­теосинтез стержнями UFN, UTN и UHN с бло­кированием [30, 31, 42, 58, 59, 112 и др.]. Этот прогрессивный способ остеосинтеза, разра­ботанный Kuntscher в 1968 г. (цит. по [22]), яв­ляется исключительно перспективным и при лечении множественных и сочетанных пере­ломов бедра, большеберцовой и плечевой ко­стей. Его важнейшим преимуществом перед традиционным применением массивных ин-трамедуллярных стержней нужно считать от­каз от открытой репозиции перелома, исполь­зование относительно тонких стержней, не требующих рассверливания, что позволяет применять его и при многооскольчатых, раз­дробленных и сегментарных переломах ука­занных локализаций.

Все авторы, его применяющие, отмечают минимальную травматичность и «биологич­ность» метода с небольшим числом инфек­ционных осложнений и ранним восстановле­нием функции конечностей. По мнению Williams et al. [146], «первичный интрамедул­лярный остеосинтез с блокированием явля­ется альтернативным методом даже для мно­жественных переломов, невзирая на степень повреждения мягких тканей».

Многие травматологи с успехом применя­ют т.н. двухэтапный метод лечения множест­венных и сочетанных переломов. На первом этапе накладывается аппарат внешней фик­сации, а на втором (после полной стабилиза­ции нарушенных функций) выполняется тот или иной вариант внутреннего остеосинтеза [70,71,75,76, 105, 107 и др.].

Приведу данные из работы Scalea et al. [78], названной ими «Наружная фиксация как переходный этап к внутренней фиксации при множественных переломах с перело­мом бедра», из медицинской школы Балти­мора, США. Авторы провели сравнение в двух группах больных: основной (43 пациен­та с первичным временным наложением ап­парата наружной фиксации) и контрольной (284 больных с первичным остеосинтезом интрамедуллярным стержнем). Тяжесть травмы по шкале ISS в основной группе 26,8, в контрольной - 16,8. Противопоказаниями к первичному остеосинтезу стержнем явились ЧМТ (46%), гемодинамическая не­стабильность (65%), повреждения груди и живота (51%). Замена аппарата на интраме-дуллярный остеосинтез у 35 из 43 больных была произведена в среднем через 4,8 дня. Один больной умер до замены фиксаторов, еще 4 - умерли от осложнений сочетанных травм, глубокая инфекция осложнила тече­ние одного перелома. Авторы считают такой двухэтапный метод фиксации у больных с тяжелыми сочетанными и множественными травмами альтернативой первичному остео­синтезу стержнем.

Как видите, до сих пор нет единой точки зрения и на выбор метода фиксации при мно­жественных и сочетанных переломах. Перей­дем к особенностям оперативного лечения при лечении множественных переломов оп­ределенных локализаций.