Еще относительно недавно (1960-е - нача­ло 1980-х гг.) закрытые множественные и со-четанные переломы в остром периоде трав­мы, в основном, лечились консервативно, и показания к первичному остеосинтезу счита­лись относительными. Некоторые травмато­логи [69, 82, 83, 86 и др.] остаются на тех же позициях и до сих пор приступают к стаби­лизации таких переломов не ранее двух не­дель после травмы, практически выполняя операции «в плановом порядке». Г.Д. Ники­тин и Э.Г. Грязнухин [4] объясняют это отсут­ствием квалифицированной круглосуточной анестезиологической и реанимационной по­мощи и плохим обеспечением необходимы­ми фиксаторами для внутреннего и наруж­ного остеосинтеза.

В статье под претенциозным названием «Социально-нравственные аспекты в травма­тологии и ортопедии в современной России» об этом своеобразно писал М.А. Абдулхабиров [66]. Не могу удержаться, чтобы не при­вести цитату из его работы: «Российские травматологи-ортопеды испытывают нравственно-психологические нагрузки, связанные с их врачебным желанием оказания постра­давшим оперативной помощи современного уровня с использованием дорогостоящих (до 3 тыс. долларов США) имплантатов, которых не в состоянии приобрести ни больницы, ни пациенты» (с. 445).

Но, несмотря на то, что с обеспечением фиксаторами в стране неблагополучно и до сих пор, и, несмотря на «нравственно-психо­логические нагрузки», тем не менее, надо признать, что в последние 10-15 лет произо­шел видимый перелом в психологии травма­толога, и сегодня ранний остеосинтез множе­ственных и сочетанных переломов длинных костей становится методом выбора (причем, это касается не только крупных клиник в больших городах, но и больниц меньшего масштаба).

В.М. Ли и В.Ю. Брагин [51] сообщили, что в больнице г. Сызрани хирургическая актив­ность при множественных переломах с 1995 г. выросла в 1,8 раза. М.В. Гринев [1] пишет, что задача хирургического лечения множествен­ных переломов состоит в выполнении в пер­вые двое суток операций по их стабилиза­ции. И.А. Ерюхин и В.Г. Марчук [35] также указывают на этот временной интервал, объ­ясняя это необходимостью оперировать тог­да, когда действуют механизмы срочной ком­пенсации, подкрепленные противошоковой терапией. При остеосинтезе, выполняемом в период с 4-го дня до окончания второй неде­ли с момента травмы, резко увеличивается число инфекционных осложнений, что за­ставляет вынужденно откладывать вмеша­тельство до формирования устойчивой адап­тации.

Krettek et al. [116] настаивают на остеосин­тезе тяжелых переломов таза, бедра, голени в период «первичной стабилизации функ­ций» (т.е. в первые 3-72 ч после поступле­ния). В этот период следует расширять пока­зания к операциям «одного дня», т.е. к одномоментным или последовательным опе­рациям в один этап («в один наркоз»). В 4-й период (автор называет его «восстанови­тельным»), при наличии показаний, должны быть произведены все остальные восстано­вительные операции на переломах.

Активными сторонниками симультанных (одномоментных) операций при множественных переломах являются Д.И. Черкес-Заде с соавт. [62], Р.С. Кадыров с соавт. [37], С.К. Кожокматов с соавт. [46], СБ. Загалов и С.З. Калоев [21] и др. Огромный опыт подобных операций накопил В.К. Бецишор [24]. Из бо­лее чем 1000 больных с политравмой одноэтапно был оперирован 381 больной: 340 - на двух сегментах, 34 - на трех, 6 - на четырех и 1 - на 5 сегментах. Были использованы раз­личные варианты стабильного остеосинтеза, исключающие необходимость в гипсовой им­мобилизации. По данным СЕ. Львова с соавт. [47], из 1057 больных с переломами (авторы не сообщают, о каких переломах идет речь об изолированных, множественных или со­четанных) 79% операций остеосинтеза про­изведено в первые 3 дня, причем в день трав­мы были оперированы 62% больных. По мнению Р.С. Кадырова с соавт. [37], такой подход позволил получить 85,9% хороших результатов при множественных переломах скелета. Я в соавторстве с сотрудниками на­шей клиники также неоднократно писал о не­сомненных преимуществах ранних одноэтап-ных операций при подобных повреждениях [42, 43, 68].

Такая направленность на максимально раннюю фиксацию переломов длинных кос­тей, в основном, касается переломов бедра, так как именно от них в большей степени за­висит мобильность больного в остром пери­оде ТБ. Позволю привести здесь несколько пространную цитату из работы Г.Н. Цыбуляка [10]: «Практически все переломы бедра - за­крытые, открытые, изолированные, множе­ственные, сочетанные, по современным воз­зрениям подлежат ранней оперативной фиксации с использованием того или иного метода остеосинтеза. При отсутствии проти­вопоказаний операцию проводят сразу после поступления пострадавшего, либо в ближай­шие часы, в течение которых осуществляют неотложное лечение полостных поврежде­ний и стабилизацию жизненных функций; любая задержка с фиксацией перелома должна быть четко обоснована» (с. 397-398). В этом и есть изменение психологии травма­толога за последние годы. Если раньше тре­бовалось тщательно обосновывать показа­ния к операции остеосинтеза, то сегодня необходимо объяснять отказ от нее или за­держку с ее выполнением! Огромный опыт оперативного лечения на­коплен одной из наиболее известных трав­матологических клиник мира - Ганноверской медицинской школой. Ее руководитель (в те годы Н. Tscherne) в 1998 г. обобщил опыт ле­чения 4003 больных с политравмой за по­следние 23 года [84]. Рекомендовано расши­рять показания к раннему стабильному остеосинтезу множественных и сочетанных переломов при условии «отсутствия риска ухудшения состояния больных». При перело­мах бедра методом выбора считают интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания канала или накостный остеосинтез пластин­кой. Интересно выстроена очередность остеосинтеза по степени важности фиксации того или иного сегмента: голень - бедро - таз - по­звоночник верхние конечности. Могут быть отложены реконструктивные операции на су­ставах, восстановление челюстно-лицевых и мягкотканных повреждений.

Некоторые из этих рекомендаций вызыва­ют возражение. С моей точки зрения, на пер­вом месте должна стоять неотложная фикса­ция нестабильного перелома костей таза, затем бедра и уж затем перелома голени (я говорю о закрытых переломах и внутреннем остеосинтезе). Объясню свою мысль. Фикса­ция нестабильного перелома таза должна рассматриваться как неотложное реанимаци­онное мероприятие, направленное на выве­дение больного из шока и остановку забрю-шинного кровотечения. Перелом голени при «наличии риска ухудшения состояния боль­ного» может быть первично фиксирован рас­сеченной гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации (в том числе и упрощен­ным его вариантом). В то же время скелетное вытяжение не в состоянии обеспечить непо­движность костных фрагментов бедра, край­не затрудняет лечение больных в реанимаци­онном отделении (особенно при травме груди и тяжелой ЧМТ), усложняет обследова­ние и внутрибольничное транспортирование.

Кроме того, постоянная подвижность фрагментов бедра, по мнению Allgower и Border (цит. по [10]), ведет к разрушению кле­точных структур и поступлению в кровь спе­цифических медиаторов шока, способствую­щих развитию РДС. Нельзя отбрасывать и роль подвижности отломков в развитии посттравматической жировой эмболии. До-

казательством последнего может служить работа Riska и Mullynen [118]. Авторы показа­ли, что число случаев ЖЭ сократилось с 16% (при консервативном лечении) до 4 и даже до 0% при раннем одноэтапном остеосинтезе переломов. С моей точки зрения, такая кон­цепция абсолютно верна, и вы должны учи­тывать ее при выборе показаний к ранним операциям (особенно бедра и голени у моло­дых больных).

Hughes [129] из отделения ортопедической хирургии и реабилитации университетского медицинского центра Миссисипи в г. Джэксон (США) так же, как и мы, рекомендует следую­щую последовательность вмешательств при множественных костных повреждениях: пере­ломы таза, бедра, открытые переломы, компартмент-синдром.

В литературе последних лет вы можете встретить крайне радикальный подход к ле­чению больных с «политравмой». Так, Haas et al. [126] рекомендуют «немедленную стаби­лизацию всех открытых переломов, больших переломов таза и всех переломов трубчатых костей нижних конечностей» (подчеркнуто мной. - С.Г.). И.Н. Плетнев [52] также счита­ет, что в «идеальном варианте» операции остеосинтеза следует осуществлять на всех поврежденных сегментах одновременно не­сколькими хирургическими бригадами (под­черкнуто мной. - С.Г.).

С моей точки зрения, подобные рекомен­дации мало обоснованы и даже крайне опас­ны. Я подробнее остановлюсь на этом вопро­се, когда буду говорить о двусторонних переломах бедра, переломах бедра и таза.



Здесь же скажу только, что очень хорошо пом­ню смерть молодого больного с закрытым диафизарным переломом бедра в 1960-е годы. Я был тогда еще молодым травматологом. При поступлении больной у меня не вызвал особой настороженности. Гемодинамические показатели были нормальными, а перелом бедра казался совершенно «простым» для интрамедуллярного остеосинтеза (в клинике тогда применялся открытый остеосинтез спа­ренными круглыми стержнями ЦИТО). Во время рассверливания канала произошло резкое ухудшение состояния, с падением ар­териального давления и развитием клиники тяжелого операционного (т.е. травматического) шока. Спасти больного не удалось. При вскрытии оказался пропущенным тяжелый перелом костей таза с массивной забрюшинной гематомой.



Поэтому нельзя преуменьшать влияние операционной травмы на возможность ухуд­шения общего состояния больного, несколь­ко часов назад перенесшего стресс, множест­венные переломы, шок и кровопотерю. В литературе самых последних лет это воз­действие операционной травмы входит в по­нятие damage control в ортопедической хи­рургии. Waydhas et al. [124] изучали влияние на гомеостаз различных по травматичности ранних оперативных вмешательств - остеосинтеза бедра, таза, позвоночника, лицевого скелета и др. Наиболее серьезные изменения отмечены при раннем внутреннем остеосин-тезе костей таза, интрамедуллярном остео-синтезе бедра. В.М Демьянов и В.И. Кулик [13, 14] на основании опроса 41 травматоло­га бывш. СССР (анкета) выстроили следую­щую последовательность остеосинтеза по мере убывания травматичности: интрамедуллярный (стержнем), накостный (пластинка­ми), очаговый (винтами), чрескостный (аппа­ратами наружной фиксации в полном и фиксационном вариантах).

Таким образом, возникает противоречие между необходимостью максимально ранней прочной фиксации «больших переломов» длинных костей и возможностью значитель­ного ухудшения состояния и даже смерти больных от таких операций.

Прав Sutcliffe [80], когда пишет, что «у больных с множественными переломами ранняя фиксация их может быть крайне по­лезной, а в определенных ситуациях стать губительной». Покажу это на примере рабо­ты М.М. Рожинского [12]. Автор, так же, как и мы, являющийся сторонником ранних опера­ций при множественных и сочетанных пере­ломах, провел анализ причин смерти 31 умершего в травматологической клинике Читинского мединститута. Все они имели «тяжелые анатомические повреждения опор­но-двигательного аппарата в состоянии шо­ка». Все были оперированы в первые часы после травмы и умерли либо непосредствен­но во время вмешательства, либо вскоре по­сле него.

Конечно, мы не сможем произвести объ­ективный анализ причин смерти у этих боль­ных из-за отсутствия необходимой для этого медицинской документации, но вполне мо­жем подозревать, что выбор времени опера­ций и способа фиксации был ошибочным, и не согласиться с авторами работы, которые пишут: «Трудно судить, в какой мере повлия­ли хирургические вмешательства на исход травматической болезни... При соответству­ющем анестезиологическом обеспечении хи­рургические вмешательства, выполняемые на фоне травматического шока, иногда оп­равданы и должны рассматриваться как ком­понент противошоковой терапии и реанима­ции».

С такой концепцией категорически не могу согласиться!

Единственным показанием к хирургическому лечению повреждений ске­лета в стадии декомпенсированного шока следует считать размозжения и отрывы круп­ных сегментов конечностей (особенно бе­дер), которые часто ведут к смерти, несмотря на полноценную противошоковую терапию, в случаях отказа от ранней ампутации. Ампу­тация в данном случае будет являться важ­нейшим компонентом противошоковой тера­пии и реанимации. Я когда-то назвал такие операции реанимационными, и этот термин мне кажется удачным.

В этой связи полностью разделяю точку зрения В.П. Рехачева и Э.В. Недашковского [53], которые предупреждали: «Спешка с опе­рациями, которые могут быть отсрочены, способна оборвать тонкие нити существовав­ших возможностей спасения пострадавшего» (с. 58).

Еще в первой лекции я приводил вам в ка­честве примера клинические наблюдения Е.Ю. Масленникова из клиники Ростовского медицинского института [3], в которых, на мой взгляд, были допущены серьезные диа­гностические и тактические ошибки, во мно­гом обусловившие неблагоприятный исход травмы. И к ним надо относиться именно как к нашим ошибкам, а не пытаться объяснять факты наличием «ограниченных возможнос­тей человеческого мышления», (как это де­лал автор). Я специально сейчас повторяюсь, и делаю это умышленно, так как не знаю ни­какого другого способа избежать последую­щих ошибок, как признать и осознать оши­бочность собственных действий сегодня.Как же выбрать оптимальное время для остеосинтеза множественных и сочетанных переломов? Давайте начнем с терминологии, так как часто разные авторы понимают под терминами «неотложные», «первичные», «срочные», «ранние», «отсроченные», «пла­новые» различные по срокам выполнения вмешательства.

Д.И. Фаддеев [9] подробно останавливает­ся на этом вопросе, и я воспользуюсь его дан­ными. Так, Htuwinkel et al. [117] выделяют три группы первичного (т.е. выполняемого в пер­вый раз у данного больного, в отличие, на­пример, от повторного остеосинтеза): сроч­ный, неотложный (в течение первой недели) и ранний (спустя 1-3 недели после травмы). В.П. Охотский с соавт. [15] выделяют 4 группы операций: первичный (в первые двое суток), ранний (первые две недели), отсроченный (2-4 недели) и поздний (через месяц и позже). По Демьянову В.М. с соавт. [14], операции ос­теосинтеза по срокам их выполнения разде­ляются уже на 5 групп: первичный (до 48 ч), первичный отсроченный (3-7 сут после трав­мы), ранний вторичный (8-14 сут), вторичный остеосинтез (15-21-й день) и поздний (позже трех недель). Получается странная ситуация: остеосинтез с одним и тем же названием (на­пример, первичный) производится в различ­ное время после травмы - на 2-й день [15] и в течение 4 недель [67]!

В.А. Соколов и Е.И. Бялик* выделяют сроч­ные операции 1-2-3-й очереди. К срочным операциям 1-й очереди, выполняемым в пер­вые 6 ч после поступления, относят лапаротомии, трепанации черепа, дренирование плев­ральной полости. Операции 2-й очереди (ПХО и стабилизация открытых переломов, ампута­ции при травматических отрывах конечнос­тей, стабилизация нестабильных переломов костей таза при помощи АНФ) производятся в срок до 12 ч с момента травмы. Вмешательст­ва по поводу закрытых переломов бедра ав­торы относят к срочным операциям 3-й оче­реди и выполняют их в большинстве случаев в течение 72 ч с момента травмы.

Я мог бы привести еще несколько анало­гичных или близких к ним классификаций ос­теосинтеза по срокам его выполнения. Но, вероятно, вы уже поняли, что единой класси­фикации нет, и существует терминологичес­кая путаница, затрудняющая восприятие и сравнение данных разных клиник. Мне пред­ставляется целесообразной «привязка» сро­ков вмешательства к периодам травматичес­кой болезни и кажется логичным выделять следующие виды оперативных вмешательств:

неотложные- реанимационные операции, направленные на спасение жизни, которые должны выполняться вне зависимости от тя­жести состояния (примером их являются лапаротомия, направленная на остановку внутрибрюшного кровотечения, стабилизация тяжелого перелома таза рамой Ганца);

первичные (или ранние) - операции по жизненным показаниям, которые должны производиться после проведения реанима­ционных и противошоковых мероприятий уже в фазе первичной стабилизации нару­шенных функций по Krettek (3-72 ч после травмы). К ним можно отнести операцию по восстановлению целости мочевого пузыря при внутрибрюшном повреждении, ламинэктомию со стабилизацией позвоночника при травме спинного мозга, трепанацию черепа по поводу открытого вдавленного перелома свода черепа, ПХО раны и остеосинтез от­крытого перелома голени. К ним мы относим также остеосинтез закрытого перелома бед­ра при условии длительной и устойчивой компенсации жизненных функций:

отсроченный остеосинтез - производится чаще в период полной стабилизации состоя­ния, как правило, на 7-8-й день после трав­мы. Примером могут служить перелом задне­го края вертлужной впадины при заднем вывихе бедра, перелом костей предплечья и т.д.

Основная задача 3-го периода ТБ (с 3-го по 8-й день) - предотвратить срыв достигнутой компенсации, развитие полиорганной недо­статочности и инфекционных осложнений.

В своей практике мы пользуемся еще од­ной классификацией оперативных вмеша­тельств при множественных переломах ске­лета и сочетанных переломах. Операции остеосинтеза разделяются нами на одноэтапные и этапные. В свою очередь одноэтапные вмешательства (операции «в один наркоз») подразделяются на одномоментные (выпол­няемые несколькими хирургическими брига­дами) и последовательные (одной бригадой). В последние годы в нашей клинике четко про­слеживается тенденция к выполнению остеосинтеза в один этап. Доказательством может служить следующий факт: за последние 4 года были оперированы 473 больных с тяжелыми множественными переломами костей конеч­ностей и таза и сочетанными повреждениями разных анатомических областей. 282 опера­ции были произведены в один этап (Е.А. Лит­вина с соавт., 2003).

Мы пользуемся представленными класси­фикациями оперативных вмешательств на протяжении уже многих лет, и они кажутся нам удобными и обоснованными. Хочу реко­мендовать и вам использовать их в практиче­ской деятельности.

Несмотря на то, что в настоящее время широко принята точка зрения о целесообраз­ности выполнения остеосинтеза при множе­ственных переломах в первые трое суток (пе­риод первичной компенсации), многие травматологи продолжают производить ста­билизирующие операции в неблагоприятные периоды ТБ. Так, по данным Д.И. Фаддеева [9], в «золотой период» оперированы только 25,1% больных. П.Г. Брюсов и В.Е. Розанов [27] сообщили о том, что в первые трое суток были оперированы только 6,2% больных. По данным Р.Ф. Капустина [38], из 1017 больных с переломами первичный остеосинтез произ­веден только у 23.

Е.И. Бялик с соавт. [29], как и многие зару­бежные специалисты, предлагают опреде­лять сроки вмешательства в зависимости от тяжести травмы по шкале RTS (я приводил ее в первой лекции). По их мнению, ранний ос­теосинтез не должен производиться при сум­ме баллов по этой шкале равной или менее 5,8 баллов - из-за отрицательного прогноза на выживание. По мнению Ю.Б. Шапота с со­авт. [11], выбор времени также зависит от ин­тегральной оценки тяжести течения ТБ, и операции в полном объеме должны произво­диться только при положительном прогнозе.

Интересное исследование было произве­дено Раре et al. [127] о допустимой продолжи­тельности раннего остеосинтеза у больных с политравмой. Авторы являются активными сторонниками раннего остеосинтеза при ле­чении множественных переломов и стре­мятся сократить как число операционных «этапов», так и их продолжительность. Они показали, что если тяжесть травмы по шкале ISS более 25 баллов, а продолжительность операции более 6 ч, то резко возрастали чис­ло легочных осложнений и летальность в свя­зи с развитием синдрома полиорганной недо­статочности (ПОН), в сравнении с группой больных, у которых ранний остеосинтез пе­реломов занимал не более 4 ч.

Если вопрос о выборе времени остеосин­теза при лечении изолированных переломов длинных костей не является столь острым (при удовлетворительном состоянии боль­ного остеосинтез перелома может быть про­изведен и первично, и отсроченно), то при множественных переломах и сочетанных травмах он нередко становится определяю­щим. Неоправданная поспешность с прове­дением вмешательства может стать фаталь­ной, так же как и неоправданная задержка с операцией может привести к осложнениям, обусловленным неподвижным положением в постели, затруднениями в проведении пол­ноценного обследования, трудностями лече­ния в реанимационном отделении и уходом за больным.

Все зависит от конкретной ситуации и ор­ганизации лечения в том или ином стациона­ре. Первичный (ранний) остеосинтез закры­тых переломов в интересующей нас группе больных должен быть строго обоснован. Приведу клинический пример.



Больной, 40 лет, пострадал при столкнове­нии автомобилей. При поступлении в клини­ку выявлены тяжелая ЧМТ (8 баллов по шка­ле комы Глазго), закрытый поперечный диафизарный перелом бедра и значитель­ные гемодинамические нарушения (АД 80/60 мм). Казалось бы, что снижение давления вполне может быть объяснено наличием травматического шока в связи с переломом бедра. Но вы должны помнить, что изолиро­ванный закрытый перелом бедра крайне редко приводит к развитию шока, и необхо­димо срочно искать основную причину низ­кой гемодинамики.

В первую очередь надо исключить наличие перелома костей таза! Сделать это на основании клинических данных у больного в бессоз­нательном состоянии не просто, и поэтому в таких ситуациях во всех случаях показана рентгенография таза. Предположим, вы исклю­чили его перелом. При катетеризации мочево­го пузыря получена моча без примеси крови. Что делать дальше? Произвести ультрасонографию брюшной полости (если есть такая воз­можность), а если ее нет - диагностический лапароцентез. Очень вероятно, что вы получите свободную кровь из брюшной полости.

Тогда дальнейшая лечебная тактика пре­дельно упрощается. Вызываются дежурный анестезиолог и хирург, в состав инфузионной терапии подключаются гемотрансфузии, и больной переводится в операционную для выполнения неотложной лапаротомии. При ее выполнении обнаруживаются разрыв бры­жейки тонкой кишки и наличие в брюшной по­лости около 800 мл свободной жидкой крови. Хирург осуществляет гемостаз, анестезиолог реинфузирует собранную кровь. Артериаль­ное давление быстро стабилизируется и оста­ется стабильным до конца лапаротомии. В та­ких случаях может быть произведен любой вариант остеосинтеза бедра: закрытый с бло­кированием UFN или открытый стержнем Кюнчера. Стабильная фиксация перелома значительно облегчит дальнейшее лечение больного в реанимационном отделении (вы­полнение люмбальных пункций, внутригоспитальное или межгоспитальное транспорти­рование для выполнения КТ мозга, уход).

В то же время, если при лапаротомии АД оставалось неустойчивым, то расширение показаний к выполнению неотложного ос­теосинтеза перелома бедра недопустимо. В таких случаях вы должны ограничиться скелетным вытяжением или наложить АИФ, устранив лишь грубое смещение костных фрагментов. При положительной динамике со стороны неврологического статуса, остео­синтез перелома бедра будет произведен ли­бо на 3-й (первичный остеосинтез), либо на 8-й день после травмы (отсроченный).

Попробуем разобрать другую клиниче­скую ситуацию.

Больной, 50 лет, находясь в состоянии алко­гольного опьянения, попал под поезд. Про­изошел отрыв левой нижней конечности на уровне коленного сустава и закрытый многооскольчатый перелом диафиза правого бедра с грубым осаднением и отслойкой кожи на большом протяжении. Состояние его крайне тяжелое. Клиническая картина выраженного травматического шока и острой кровопотери. АД 60/40 мм. Кровотечения из зоны разруше­ния тканей практически нет. Комплекс проти­вошоковых мероприятий должен включать массивную инфузию кристаллоидов, заморо­женной плазмы, обязательно гемотрансфу­зии, блокады новокаиновые (внутритазовую по Школьникову-Селиванову, периартериальные, блокады поперечного сечения, места перелома), скелетное вытяжение для фикса­ции перелома правого бедра.

Если при этом удалось стабилизировать состояние больного (АД 90/60 мм, появилась продукция мочи), необходимо приступить к ампутации бедра в средней трети. Как прави­ло, к моменту завершения вмешательства ге­модинамика стабилизируется и дальнейшего срыва компенсации не происходит. Как по­ступать с переломом правого бедра? Думаю, что риск дополнительного вмешательства на закрытом переломе в этом случае крайне ве­лик, и остеосинтез должен выполняться в от­сроченном варианте.

Конечно, мы не сможем сейчас с вами ра­зобрать все возможные сочетания поврежде­ний и особенности реакции организма на них. Клинические ситуации гораздо разнообраз­нее и богаче воображения автора этой книги! Но необходимо четко представлять разницу между реанимационными операциями, на­правленными на спасение жизни и практиче­ски не имеющими противопоказаний, и вме­шательствами, хотя и крайне желательными с точки зрения облегчения дальнейшего лече­ния и профилактики возможных осложнений, но не относящимися к категории операций по жизненным показаниям. К ним необходимо отнести и неотложный остеосинтез закрытых множественных и сочетанных переломов длинных костей.

Хочу еще раз подчеркнуть, что наша зада­ча при лечении больных с множественными и сочетанными переломами заключается в мак­симально ранней стабилизации переломов костей таза и бедра при условии достаточной и длительной (на протяжении 3-4 ч) стабили-зации гемодинамики и при наличии возмож­ности выполнить стабильный остеосинтез быстро и с минимальной кровопотерей. Мож­но полностью согласиться со следующим принципом лечения «политравмы», который пропагандируют специалисты университет­ского госпиталя в Мюнхене [85]: «быстрое об­следование - полноценная терапия - ранние операции». Но при этом малейшие сомнения в переносимости операции должны служить показанием к отказу от внутреннего остео-синтеза в ранний период ТБ в пользу времен­ной фиксации аппаратами или, в крайнем случае, - скелетным вытяжением.

Завершая раздел о выборе времени ос-теосинтеза множественных и сочетанных переломов длинных костей конечностей, вынужден признать, что и по сей день нет объективных критериев для выбора опти­мального времени операций остеосинтеза у таких больных, и каждый раз вопрос должен решаться конкретно по отношению к каждо­му пострадавшему.