Литература, посвященная интересующей нас проблеме, огромна, и я боюсь «перегру­зить» цифрами. Попробую сократить их до разумного минимума.

И.И. Дерябин и О.С. Насонкин [34] выявили 102 различных сочетания повреждений. Травма двух анатомических областей встре­тилась у 50% пострадавших, трех - у 30%, че­тырех и более - у 20%. Причем, в последней группе в 100% случаев имела место черепно-мозговая травма различной тяжести. Авторы привели интересные данные в отношении ле­тальности и осложнений в зависимости от числа повреждений. Так, при повреждениях в одной анатомической области летальность составила 9,8% , при повреждении двух обла­стей тела - 26,3%, трех - 41,5%, четырех -63,2%, пяти - 77,8%. Также резко увеличива­ется и процент осложнений ТБ: при травме одной области - 40,6%, четырех и более об­ластей - 79%. Я уже не говорю о местных гнойных осложнениях - при множественных и сочетанных травмах они встречаются в 2,5-3 раза чаще, чем при изолированных по­вреждениях.

По данным В.П. Танцюры [60], 95% погиб­ших в дорожно-транспортных происшествиях имели сочетанные и множественные травмы. По мнению Г.Д. Никитина и Э.Г. Грязнухина [4], именно ДТП стали причиной тяжелых травм у 84,9% больных, причем множественные и открытые переломы, размозжения и отрывы конечностей наблюдались в 68,3% случаев. У всех 32 больных Anastopoulos et al. [101] содносторонними переломами бедра и голени причиной травмы послужили ДТП.

В.В. Сиротко с соавт. провели анализ ле­тальности от сочетанных травм в г. Витебске (Беларусь). По их данным, множественные и сочетанные травмы составили 96,3% числа всех повреждений, приведших к летальным исходам, а в 80,1% имели место сочетания переломов с повреждениями внутренних ор­ганов: «Множественные и сочетанные трав­мы составили почти третью часть среди всех обращений за медицинской помощью в ста­ционары г. Витебска» (с. 285).

Хочу подчеркнуть, что хотя травматиче­ский шок при таких травмах осложняет тече­ние самого раннего периода ТБ почти в 95% случаев [26, 53, 63], подавляющее большин­ство летальных исходов и осложнений отме­чено позже 3 сут с момента травмы, т.е. тог­да, когда проявления травматического шока должны быть полностью ликвидированными.

Так, по данным Е.К. Гуманенко [2], именно в этот период наблюдалось 83,2% всех ос­ложнений и 61,2% летальных исходов, а, по мнению Истомина Г.П. [36], травматический шок оказался причиной смерти только у 32,5% умерших от тяжелых сочетанных травм при ДТП.

Существуют и противоположные мнения. И.И. Дерябин и О.С. Насонкин (на работу ко­торых я уже ссылался) считают, что смерть от травматического шока коррелирует с чис­лом повреждений анатомических областей: от 48% при повреждениях в одной области до 70% при травме пяти анатомических об­ластей. Аналогичные данные приводят и В.Н. Чернов с соавт. [63] - из 846 больных, умерших от множественных и сочетанных травм, 71,3% умерли в первые часы и до трех суток после травмы от шока и кровопотери.

Второй (после ДТП) причиной множест­венных и сочетанных повреждений является кататравма. В условиях больших городов она встречается в 8,5 - 35% случаев [41, 50, 53]. Ф.И. Горня с соавт. [33] накопили огромный опыт лечения больных при падениях с высоты - 453 больных. Кроме того, ими анализи­рованы протоколы 152 умерших в результате кататравмы: у 53,8% имели место множест­венные, а у 46,2% - сочетанные переломы.

Удельный вес таких переломов колеблет­ся от 10,1 до 49,8% всех переломов [17, 63, 65 и др.]. Так, по данным Д.И. Черкес-Заде [62], множественная скелетная травма наблюда­ется у 15-17% больных травматологических стационаров. По нашим данным, число боль­ных с множественными и сочетанными пере­ломами превышает 50% больных. Это связа­но с тем, что 1-я Городская клиническая больница Москвы - одна из нескольких в го­роде, где концентрируются больные с по­добными травмами.

Различные данные приводят авторы и в отношении преобладания множественных или сочетанных переломов. Из 1161 больно­го множественные переломы отмечены у 71,6%, а сочетанные-у 28,4% [48], поданным A.M. Фахрутдинова [61],сочетанные перело­мы составили 83%. Возможно, что причина таких расхождений кроется в отсутствии еди­ной классификации травм.

Переломы костей нижних конечностей встречаются в 2 раза чаще, чем верхних. В среднем, они регистрируются у каждого третьего пострадавшего и носят сочетанный характер в 48% случаев [34]. По мнению В.А. Соколова и Е.И. Бялика [8], при сочетан­ных травмах переломы нижних конечностей встречаются от 62 до 90% всех переломов. Большинство авторов отмечают явное пре­обладание мужчин в этой группе пострадав­ших: 3:1 [6], 3,5:1 [9], от 66,5 до 88,6% [53] и па­циентов молодого трудоспособного возраста [121, 122, 123, 125].

Существует еще одна проблема, на кото­рой не могу здесь не остановиться - резкое увеличение числа открытых переломов при сочетанных и особенно при множественных переломах. Так, по данным Д.И. Фаддеева [9], их число достигает 30,5% при сочетанных и 50,9% - при множественных переломах. Этот факт, по мнению автора, резко усложняет лечение таких повреждений еще и потому, что у 51,8-95% пострадавших с открытыми множественными переломами и почти у 100% больных с открытыми сочетанными пе­реломами (особенно при сочетании с трав­мой брюшной и грудной полостей) течениеострого периода ТБ осложняется развитием травматического шока. С последним согла­ситься не могу, так как в этом случае мы име­ем дело с подменой понятий «шок» и «острая кровопотеря», о чем мы с вами подробно го­ворили еще в первой лекции. Именно при тя­желой ЧМТ и травме грудной клетки, несмот­ря на тяжесть костной травмы, гемодинамика в течение длительного времени удерживает­ся на относительно удовлетворительных по­казателях, а при повреждениях паренхима­тозных органов брюшной полости речь уже идет больше об острой кровопотере, чем о травматическом шоке.

По данным ряда авторов (А.Х. Таткенов с соавт., 1982 г., Macioce et al., 1984 г. - цит. по [9]), оперативная активность (под ней авторы понимают первичную хирургическую обра­ботку раны и перелома, завершающуюся тем или иным видом первичного остеосинтеза) достигает 80-90%. Вряд ли стоит принимать эти данные априори, так как именно тяжелая сочетанная и множественная травма часто заставляет травматолога отложить вмеша­тельство на открытом переломе или резко сузить объем необходимой операции, огра­ничиваясь только первичной стабилизацией модулем аппарата наружной фиксации. По­кажу это только на одном гипотетическом примере.



Представьте себе больного, поступившего в вашу больницу после наезда автомобиля. При обследовании были выявлены тяжелый нестабильный перелом костей таза, бедра и открытый многооскольчатый перелом голе­ни с обширным повреждением мягких тканей и отслойкой кожи. АД при поступлении 60/40 мм, резкая бледность кожи и слизистых, от­сутствие мочи. Вы начали противошоковые мероприятия: переливания в две вены жид­костей, замороженной плазмы, произвели новокаиновые блокады таза и бедра, иммо­билизовали переломы бедра и голени при помощи скелетного вытяжения. Давление удалось поднять до цифр 105/50, показатели гемоглобина и гематокрита к этому времени снизились соответственно до 100 г/л и 18%. В состав инфузионной терапии были подклю­чены гемотрансфузии. Если в этот момент вы приступите к операции ПХО с полноценной обработкой отслоенного лоскута кожи по Красовитову, то вполне возможно, что поте­ряете такого больного!

Думаю, что в такой ситуации надо вос­пользоваться интервалом времени с относи­тельной компенсацией гемодинамики для того, чтобы отмыть рану, расправить лоскут, уложив его в виде «биологической повязки», и произвести чрескостный остеосинтез мо­дулем аппарата. И уж совсем недопустимо расширять показания к неотложному интрамедуллярному (и даже накостному) остео-синтезу закрытого перелома бедра!

Считаю уместным в этой связи привести мнение одного из ведущих специалистов страны по лечению множественных перело­мов - руководителя Клиники множественной и сочетанной травмы института скорой помо­щи им. Н.В. Склифосовского в Москве проф. В.А. Соколова. Он считает, что часто опера­ции внутреннего остеосинтеза при тяжелой множественной и сочетанной травме в ост­ром периоде бывают «непереносимыми» [8].