Главная страница






 

Раннее оперативное лечение множественных и сочетанных переломов длинных костей

Лечение множественных и сочетанных перело­мов костей конечностей в остром периоде травмы подчинено решению трех основных задач: восста­новлению жизненно важных функций, нарушенных при травме; профилактике и лечению разнообраз­ных осложнений, обусловленных травматической болезнью (в настоящее время ее концепция, опре­деление оптимальных лечебно-тактических реше­ний, практически отсутствует); максимально ран­ней мобилизации больного для восстановления деятельности всех органов и систем, включая и си­стему движения. Многие вопросы, от решения ко­торых часто зависит судьба больного с такими по­вреждениями, остаются нерешенными.

Не определены такие узловые вопросы пробле­мы, как выявление доминирующего (т.е. определяю­щего лечебную тактику) повреждения, выбор пока­заний и времени вмешательства в остром периоде ТБ, определение его объема и метода фиксации пе­реломов, последовательности выполнения остео­синтеза переломов различных локализаций и т.д.

Многие отечественные травматологи при тяже­лых сочетанных травмах опорно-двигательногоаппарата и множественных переломах (5-я группа по приведенной классификации) про­должают придерживаться сугубо консерва­тивной тактики лечения, ограничиваясь ле­чебной иммобилизацией (гипс, скелетное вытяжение), перенося лечение самого пере­лома (переломов) на относительно поздний период - после полной компенсации нару­шенных функций (гемодинамики, дыхания, обмена и т.д.). Часто такие операции произ­водятся в наиболее неблагоприятный с точки зрения развития инфекционных осложнений период - от 4 до 10 дней после травмы. Этот период Е.К. Гуманенко [2] назвал «периодом максимальной возможности развития ослож­нений».

Не решены и многие организационные во­просы: возможность выполнения остеосинте-за «больших» переломов (бедра, голени, та­за, плеча) сразу вслед за жизнеспасающими операциями (остановка внутрибрюшного кро­вотечения, эвакуация внутричерепных гема­том, неотложная ампутация при разрушении и отрыве сегмента конечности); целесообраз­ность выполнения одноэтапного остеосинтеза несколькими хирургическими бригадами и др. Остается крайне спорным вопрос о взаи­моотношениях между травматологом - анес­тезиологом - реаниматологом при принятии решения о показаниях к раннему остеосинтезу у таких больных.

В современной отечественной литературе вы можете встретить совершенно неконкрет­ные, неопределенные, а часто и голословные рекомендации в отношении больных с множе­ственной костной и сочетанной травмой типа: «применять только щадящий остеосинтез» [63], «нужен разумный радикализм» [26] или «корректная хирургическая тактика» [53]. Можно ли отнести к «щадящему» остеосинтез бедра стержнем UFN, требующий укладки на ортопедический стол и нередко длительной закрытой репозиции? Достаточно ли «разум­но» произвести остеосинтез закрытого пере­лома бедра после обработки и фиксации от­крытого перелома голени на той же стороне? Будет ли «корректно» выполнить остеосинтез перелома бедра после завершения лапаротомии по поводу разрыва печени? На все эти и многие другие, не менее сложные вопросы, пока нет ответа. В этой лекции я сделаю по­пытку ответить хотя бы на часть из них.

Безусловным доказательством, с моей точки зрения, актуальности темы сегодняш­ней лекции служат данные И.С. Абдусаламо-ва [22], который при ретроспективном изуче­нии клинического материала нашей клиники (которая целенаправленно занимается лече­нием тяжелых сочетанных и множественных костных травм на протяжении уже более 40 лет) показал, что среди больных, лечив­шихся в реанимационном отделении, в 32,5% случаев имел место необоснованный отказ от своевременного оперативного лече­ния, а в 23% - неоправданное расширение показаний к неотложному или раннему ос-теосинтезу переломов.


Содержание