Разрывы почки на­блюдаются в 5% закрытой травмы живота и, в подавляющем большинстве случаев, лечат­ся консервативно [60]. По данным Chopra et al. [115], из 103 детей с тупой травмой по­вреждения почки были обнаружены у 13, из них у 7 - потребовалась операция. Основным клиническим признаком повреждения почки является выраженная гематурия. Для уточне­ния диагноза были использованы УЗИ и допплерография сосудов почки, КТ, цистография. Но на сегодняшний день ведущим методом диагностики разрывов почки оста­ется ультрасонография, которая, по мнению многих авторов, обладает при повреждениях этой локализации почти 100%-ной точностью [83,84, 145 и др.].

Классические клинические симптомы -боль в поясничной области, нарастающая на глаз гематома в этой зоне и выраженная ге­матурия. Среди травматологов широко рас­пространено мнение о том, что без гемату­рии разрыва почки не бывает. Engel (цит. по [3]) показал, что на момент первичного об-следования макрогематурия фиксируется только у 50% больных. При разрывах почки она может носить перемежающийся харак­тер, сохраняться в течение нескольких не­дель, а ее ликвидация еще не позволяет су­дить о выздоровлении.

Внутривенная пиелография у больных с сочетанной травмой и низкой гемодинами­кой часто малоинформативна. Ангиография почечных сосудов во многих случаях обеспе­чивает точную диагностику, но в ургентной ситуации применяется крайне редко.

У больных с закрытыми травмами живота поводом для ревизии почки являются выра­женная гематурия и выявление при диагнос­тической лапаротомии массивной верхней (центральной) забрюшинной гематомы. В та­ких случаях часто уже при пальпации через задний листок брюшины, несмотря на нали­чие гематомы в паранефрии, удается обна­ружить (или заподозрить) разрыв почки. Следующим этапом обследования является пальпаторное обнаружение контрлатераль­ной почки.

При срединной лапаротомии рассечение заднего листка брюшины для ревизии удоб­нее производить по наружному краю толстой кишки, после чего она относительно легко смещается к срединной линии, обнажая им-бибированную кровью околопочечную клет­чатку и гематому. При боковых разрезах (ти­па Рио-Бранко) можно применить прием, которым я неоднократно пользовался: на брюшину самого наружного угла раны накла­дывается зажим типа Кохера (без захвата мышц!) и постепенно, сначала пальцем, а за­тем ребром ладони, производится отслойка всего брюшинного мешка на стороне по­вреждения. Под брюшину подводятся широ­кие ранорасширители, которые смещают брюшину и органы в медиальную сторону. Такая мобилизация происходит быстро и бес­кровно.

Тупо (рукой) почка мобилизуется и осмат­ривается. Если характер ее повреждения дик­тует необходимость нефрэктомии, на моче­точник накладывается мягкий зажим и внутривенно вводится краситель (индиго-кар­мин), который при стабильной гемодинамике и нормальном функционировании здоровой почки начинает выделяться по катетеру через несколько минут.

Показаниями к нефрэктомии при наличии второй почки следует считать отрыв ножки, разрушение паренхимы, глубокие разрывы в области ворот почки. Техника нефрэктомии хорошо известна, и напомню вам только не­которые основные детали: прошивание эле­ментов ножки должно производиться раз­дельно нитями из нерассасывающегося материала, мочеточник перевязывается кет­гутом и пересекается максимально дистально. Удаляются рукой и отмываются гематома, имбибированная кровью и разорванная клет­чатка, производится дренирование комбини­рованным дренажом-тампоном через кон­трапертуру в поясничной области.

Органосохраняющие операции на почке, как правило, выполняются урологами. Чита­тель может познакомиться с ними в специ­альных руководствах.

Следующее собственное наблюдение ил­люстрирует хирургическую тактику при мно­жественных закрытых повреждениях орга­нов брюшной полости и забрюшинного пространства.



Больной К., 30 лет, получил травму при столк­новении автомобилей. Длительное время не мог быть извлечен из резко деформированно­го кузова. При поступлении состояние крайне тяжелое: АД 70/50 мм. При обследовании обна­ружен множественый флотирующий перелом левых ребер по двум линиям, распространен­ная подкожная эмфизема, положительный симптом Кулленкампфа, укорочение перку­торного звука в левом латеральном канале, осаднение и гематома в левой поясничной об­ласти, при катетеризации мочевого пузыря -макрогематурия со свертками крови.

На произведенной рентгенограмме груди обнаружены переломы с 3-го по 9-е ребро слева, умеренный пневмогемоторакс. Произ­веден лапароцентез - получена кровь. Через 40 мин под защитой инфузии жидкостей и крови произведена верхнесрединная лапаро-томия. В брюшной полости - около 1 л крови. Обнаружен разрыв селезенки. Разрез был расширен влево типа Рио-Бранко (в те годы я часто применял такой доступ при разрывах селезенки). Спленэктомия. При дальнейшей ревизии выявлена большая высокая забрю-шинная гематома. Левая почка не пальпиру­ется, правая - нормальных размеров.Больной повернут на правый бок. Сняты операционные простыни и осмотрена левая поясничная область: гематома резко увеличи­лась в размерах. По катетеру продолжает вы­деляться моча с большой примесью крови. При помощи приема, который я вам описал, отслоен брюшинный мешок - он смещен ме­диально. Обнаружены большая околопочеч­ная гематома и грубый разрыв почки в облас­ти ворот. Интраоперационно проверена функция правой почки - окрашенная красите­лем моча появилась через 4-5 мин. Произве­дена нефрэктомия с дренированием околопо­чечного пространства. Брюшная полость осушена и дренировано левое поддиафраг-мальное пространство. Был переведен в реанимационное отделение, где находился на ИВЛ (раздавливающая травма груди!) в тече­ние 14 дней. Выздоровление.