Та­кие повреждения составляют 3,9% всех за­крытых травм органов брюшной полости [14]. В подавляющем большинстве случаев по­вреждается забрюшинная часть кишки и чаще ее нисходящий и нижнегоризонтальный отде­лы. Описаны случаи отрыва кишки от желудка.

В остром периоде травмы точная дооперационная диагностика их практически нере­альна. Это связано как с отсутствием клини­ческих симптомов, патогномоничных для повреждения именно этого отдела кишечной трубки, так и наличием обычно множествен­ных повреждений органов живота. Кроме то­го, клиника во многом зависит от размера и локализации разрыва и сохранности заднего листка брюшины. Целость последнего предо­храняет от раннего развития перитонита (ха­рактерного для внутрибрюшных поврежде­ний тонкой кишки), что объясняет наличие периода мнимого благополучия на протяже­нии первых суток после травмы.

Но и в этих случаях врачебная насторо­женность в отношении возможности такого повреждения может помочь заподозрить разрыв забрюшинного отдела 12-перстной кишки. Подозрения должны возникнуть при высокоэнергетических травмах (падения с высоты, ДТП), при переломе тел нижнегруд­ных позвонков, наличии самостоятельных болей разлитого характера в верхнем этаже живота и правом подреберье, повторяющей­ся рвоты, положительного симптома Пастернацкого при отсутствии травмы почки. По ме­ре развития забрюшинной флегмоны через 8-10 ч появляются и быстро нарастают симп­томы интоксикации. Содержимое кишки рас­пространяется книзу позади восходящей кишки, расплавляя задний листок брюшины и вызывая развитие перитонита.

Для дооперационной диагностики исполь­зуются: обзорная рентгенография брюшной полости, на которой может быть отмечено высокое положение правого купола диафраг­мы, завуалированность наружного края пояс­ничной мышцы, четкий контур тени правой почки на фоне газа в забрюшинной клетчат­ке. Находят применение и рентгенконтрастные методы исследования. Затекание контра­ста за контуры кишки разрешает сомнения в диагнозе [14].

Но гораздо чаще подозрение на возмож­ность повреждения забрюшинного отдела 12-перстной кишки возникает в момент об­следования брюшной полости при выполне­нии диагностического вмешательства и осно­вывается на выявлении триады Виневартера: гематомы в сальниковой сумке, пропитыва­ния желчью и пузырьков газа в области за­брюшинного отдела кишки. Интраопераци-онная диагностика может быть облегчена при введении воздуха или метиленовои сини по желудочному зонду.

Обнаружение хотя бы одного из перечис­ленных признаков требует мобилизации кишки и ее ревизии. Разрывы могут пред­ставлять собой перфоративное отверстие, повреждение 1\3-1\2 диаметра или полный от­рыв кишки. При первых двух видах повреж­дений обычно удается наложить двухэтаж­ные швы в поперечном направлении (для предотвращения сужения просвета). Опера­ция завершается введением назоинтести-нального зонда под контролем зрения и дре­нированием забрюшинного пространства. В ряде случаев дополнительно накладывает­ся гастроеюноанастомоз.

Г.Н. Цыбуляк [3] считает, что в такой ситуа­ции более целесообразно пересечь кишку на уровне разрыва, герметично ушить оба ее конца и наложить желудочно-кишечный ана­стомоз. При разрывах дистального отдела кишки, по его мнению, может быть выполне­на и первичная резекция желудка по Бильрот-2. Автор на рис.7.24 приводит схемы опе­раций при разрывах проксимального и дистального отделов 12-перстной кишки.

При обширных разрывах и тяжелом состо­янии больных можно отказаться от восста­новления непрерывности кишки и ограни­читься зашиванием проксимального отдела с введением дренажа в дистальный отдел кишки для отведения кишечного содержимого и желчи в сочетании с тщательным дренирова­нием забрюшинного пространства. Восстано­вительная операция может быть произведе­на позже. Но даже при относительно ранних операциях (в первые 6-12 ч после травмы) летальность остается очень высокой, и она связана как с тяжелыми сочетанными трав­мами, так и осложнениями, обусловленными травмой кишки: забрюшинные флегмоны, расхождение швов и анастомоза, нарушения пассажа желчи, желчные свищи и т.д.

И последнее. Повреждения забрюшинного отдела 12-перстной кишки нередко не распоз­наются даже во время лапаротомии. Я, к со­жалению, располагаю одним таким собствен­ным наблюдением. Приведу его по памяти.



Больной, около 35 лет, упал с высоты 4-го этажа в состоянии выраженного опьянения. При обследовании в клинике были обнаруже­ны следующие повреждения: компрессион­ный перелом 12-го грудного позвонка со сни­жением высоты тела позвонка на 50%, перелом пяточной кости, перелом Монтеджи. Больной жаловался на жгучие боли в жи­воте, в основном, локализующиеся в эпигастрии. Гемодинамика стабильная. В две вены начата инфузионная терапия. Через несколько часов боли усилились, появилась неодно­кратная рвота. К этому моменту опьянение прошло. Появились неубедительные призна­ки раздражения брюшины.

Через 6-8 ч после поступления я его опе­рировал. Была произведена верхнесрединная лапаротомия. Обращали на себя внима­ние вздутие петель тонкого кишечника, множественные кровоизлияния в серозу ки­шечника и несколько мелких разрывов бры­жейки. При подробной ревизии брюшной полости были найдены поверхностные над­рывы печени в области серповидной связки. Произведена ревизия сальниковой сумки, во время которой была выявлена значитель­ная забрюшинная гематома справа от по­звоночника без пропитывания желчью и пу­зырьков газа.Я решил, что она связана с переломом те­ла 12-го грудного позвонка, и отказался от мобилизации кишки и ее ревизии. В дальней­шем состояние больного стало прогрессивно ухудшаться, нарастали интоксикация и явле­ния перитонита. Вызванный хирург-консуль­тант на 3-й день после травмы оперировал больного повторно и обнаружил разрыв на 3/4 диаметра нижнегоризонтального отдела кишки, перитонит. Разрыв был зашит с нало­жением гастроэнтероанастомоза и дополни­тельным межкишечным анастомозом по Бра­уну. Дренировано через поясничный разрез забрюшинное пространство. Несмотря на это, прогрессировала флегмона забрюшин-ной клетчатки, нарастала интоксикация и на 7-й день после травмы больной умер.



В данном случае мной была допущена грубая диагностическая ошибка - отказ от мобилизации и ревизии кишки при наличии показаний - гематомы в сальниковой сумке.

В то же время считаю необходимым еще раз предостеречь от расширения показаний к мобилизации кишки по Кохеру без доста­точных оснований (гематома, желчное про­питывание, газ). Эта далеко не безразличная манипуляция может привести к выраженной паралитической непроходимости и острому расширению желудка, что резко утяжеляет течение послеоперационного периода.