В хирургической практике чаще встречаются подкожные раз­рывы тонкой кишки или ее брыжейки. Диагно­стика их строится на выявлении признаков начинающегося перитонита (резкие боли, вы­нужденное положение больного на боку с приведенными ногами или на спине, боязнь пошевелиться, напряжение мышц передней брюшной стенки, угнетение перистальтики, положительные симптомы раздражения брю­шины), обнаружении свободного газа под правым куполом диафрагмы на обзорной

рентгенограмме живота или при рентгено­скопическом исследовании.

УЗИ брюшной полости, как я уже отмечал выше, малоинформативно. Лапароцентез, предпринимаемый, в основном, для исключе­ния внутрибрюшного кровотечения, нередко позволяет выявить запах кишечного содер­жимого, мутный экссудат с хлопьями фибри­на и большим количеством лейкоцитов.

В качестве хирургического доступа отда­ем предпочтение среднесрединной лапаротомии. Единичный разрыв чаще локализу­ется на свободной стороне подвздошной кишки на расстоянии 30-80 см от баугиние-вой заслонки. Обычно он выглядит в виде ок­руглого дефекта размером около 1x1 см с ис­течением кишечного содержимого. Особых сложностей с его ушиванием нет. Неодно­кратно встречались множественные разрывы на относительно небольшом участке длиной 20-30 см. В таких случаях отдавали предпо­чтение резекции кишки в пределах здорово­го участка с анастомозом бок в бок.

Сложности возникают при отрывах бры­жейки от кишки (или при поперечных разры­вах брыжейки), и они заключаются в определе­нии жизнеспособности кишки. Нормальный цвет серозы, наличие перистальтики указыва­ют на достаточность кровообращения в по­врежденном сегменте кишки, что позволяет ограничиться подшиванием брыжейки к непо­врежденным частям, чтобы исключить образо­вание «кармана». В противном случае возмож­но затягивание в него кишки с развитием непроходимости.

Если есть сомнения в жизнеспособности кишки - она темного цвета, отечна, не пери-стальтирует, отсутствует пульсация сосудис­тых аркад, - применяли согревание кишки тампоном, смоченным теплым физиологиче­ским раствором, новокаинизацию корня бры­жейки. Если сомнения остаются - показана резекция или лапаростомия с повторной ре­визией через 24 ч.

У нескольких больных я встретился с от­рывом терминального отдела подвздошной кишки (5-10 см) от слепой. Попытки выпол­нения правосторонней гемиколэктомии с на­ложением илиотрансверзоанастомоза у крайне тяжелых больных с сочетанными по­вреждениями заканчивались неудачей из-за продолжительности и достаточной травматичности вмешательства. В двух случаях с успехом удалось ограничиться наложением анастомоза между восходящей и подвздош­ной кишкой без резекции слепой кишки. Не буду останавливаться на технике наложения кишечного шва и анастомозов, так как она не отличалась от общепринятой.

Я вам уже рассказывал об отношении к субсерозным гематомам тонкой кишки при закрытых травмах живота. Поэтому не могу разделить точку зрения Г.Н. Цыбуляка [3] о том, что «каждая гематома, особенно в мес­тах прикрепления кишечной стенки к бры­жейке, должна подвергаться ревизии для полного исключения проникающих дефек­тов» (с. 333). Такая ревизия необходима при проникающих ранениях живота, но при под­кожных повреждениях считаю ее излишней и даже опасной. Для определения герметизма кишки в зоне гематомы часто использовал известный прием погружения кишки со сдав-лением ее под водой.