Они, по нашим дан­ным, относятся к наиболее частым поврежде­ниям при закрытой травме живота. Клиника таких повреждений складывается из внутри-брюшного кровотечения и таких местных при­знаков, как боль в области левого подреберья и при нагрузке на реберную дугу, часто с ир­радиацией в область надплечья (симптом Ке­ра), положительного симптома Кулленкампфа, симптома «ваньки-встаньки» (больной не может лежать на спине и все время пытается сесть). Очень часто на основании клиничес­ких данных можно заподозрить перелом ниж­них ребер слева, и уже один этот факт дол­жен заставить произвести прицельное обследование в связи с возможностью по­вреждения селезенки. В крайне редких случа­ях в положении на правом боку в левом под­реберье удается пальпировать значительное по объему образование - гематому вокруг се­лезенки. Перкуторно в левом боковом канале определяется перемещающаяся жидкость (симптом Питтса-Белленса).

Обзорная рентгенография живота дает мало дополнительной информации, но должна быть произведена, хотя бы для диа­гностики сопутствующих переломов нижних ребер.

Для диагностики внутрибрюшного крово­течения при условии нестабильной гемоди­намики, при отсутствии возможности прове­дения срочного УЗИ, уже в первые минуты после поступления производился лапароцентез. Обнаружение свободной крови в брюшной полости являлось показанием к не­отложной лапаротомии. В случаях относи­тельно компенсированного состояния боль­ных, по данным литературы, используются КТ, ангиография, УЗИ в динамике.

Я уже писал о том, что в последнее время мы отдаем предпочтение верхнесрединной лапаротомии. Вынужден повториться, но в большинстве случаев при разрывах селезен­ки, по нашим данным, в момент вскрытия брюшной полости продолжающегося крово­течения нет и дефибринированная кровь -жидкая. Но нет правил без исключения, и мы также сталкивались со значительным и про­должающимся кровотечением из разорван­ной селезенки, когда вся (или почти вся) кровь в брюшной полости представлена в ви­де массивных свертков крови.

Дальнейшая тактика зависит от того, про­должается или нет кровотечение. Если нет, то можно собрать жидкую кровь для реинфузии и при отсутствии признаков гемолиза сразу же начать ее переливание.

Познакомлю вас с приемом, которым все­гда пользовался при разрывах селезенки в экстренных ситуациях (часто с одним ассис­тентом) более чем у 150 больных. Хирург

стоит справа от стола, ассистент слева. Опе­рационный стол наклонен вправо на 10-15°, под левой поясничной областью небольшой валик. В левое подреберье вводится широ­кое «зеркало», и ассистент левой рукой экс­понирует левую половину передней брюш­ной стенки. При помощи влажного тампона хирург аккуратно подтягивает желудок кпе­реди и вправо, и дальнейшую тракцию в этом же направлении продолжает ассистент своей правой рукой.

При этом в случаях достаточной мобиль­ности селезенка становится видна в лапаро-томном разрезе. Правая кисть хирурга вво­дится в подреберье, и ребром ладони (тупо!) селезенка освобождается от связей с диа­фрагмой и кишкой. Продолжая тракцию же­лудка и выведение селезенки кпереди рукой, мне почти всегда удавалось целиком вывести селезенку в операционный разрез. На ножку селезенки накладываются два встречных за­жима типа Микулича, и селезенка удаляется. Элементы сосудистой ножки прошиваются шелковыми нитями под зажимами. К области швов и под диафрагму подводятся два вре­менных тампона.

Следующий этап - дальнейшая ревизия брюшной полости. После ее завершения там­поны удаляются, и вновь тракцией за желу­док выводится в рану зона перевязки ножки, и качество гемостаза контролируется на глаз. Брюшная полость осушивается. Под левый купол диафрагмы подводится дренаж, кото­рый выводится через контрапертуру. Дре­наж, как правило, удаляется на 2-3-й день по­сле операции.

Несколько иная последовательность дей­ствий при продолжающемся кровотечении. В таких случаях описанный прием позволит очень быстро (в несколько минут!) тупо мо­билизовать селезенку, сделать ее доступной для осмотра и манипуляций. На ножку накла­дываются зажимы Микулича, после чего можно приступить к сбору жидкой крови и реинфузии. После стабилизации гемодина­мики производится спленэктомия.

Хочу подчеркнуть, что описанная техника мобилизации селезенки без прошивания ее связок ни в одном случае не привела к до­полнительному кровотечению.

Особую опасность при спленэктомии пред­ставляет возможность наложения зажимов при короткой сосудистой ножке на часть хвоста поджелудочной железы. Для предот­вращения такой ошибки, необходимо накла­дывать зажимы максимально близко к селе­зенке. Мне несколько раз приходилось даже оставлять небольшие участки паренхимы се­лезенки при очень короткой ножке. Кроме то­го, повреждение сосудов хвоста поджелудоч­ной железы опасно в связи с возможностью кровотечения. Мы располагаем наблюдением молодой женщины с подобным осложнени­ем, и представлю этот случай в следующей лекции.

Я описал технику спленэктомии, и может возникнуть вопрос, а как выполнить органо-сохраняющую операцию при разрывах полю­сов селезенки или неглубоких разрывах те­ла? Должен признать, что мне ни разу не удалось сохранить разорванную селезенку. Все мои попытки закончились неудачей. Кап­сула селезенки «не держит» швы, они при за­тягивании прорезают ткань, увеличивая зону повреждения и кровотечение. Я пытался за­ворачивать оставшуюся часть селезенки в сальник, но и при таком приеме уверенности в качественном гемостазе не было, и все кон­чалось спленэктомией.

Справедливости ради, следует отметить, что в литературе много сообщений о сохра­нении селезенки или ее части при закрытых травмах. Так, Rader et al. [41] при разрывах 1-2-й степени (это разрывы капсулы или па­ренхимы без распространения на область во­рот) применяли фибриновый клей и/или кол-лагеновую гемостатическую губку. Авторам даже удалось сохранить селезенку при раз­рыве 3-й степени (разрывы, распространяю­щиеся на область ворот) у ребенка 6 лет.

Aidonopoulos et al. [24] применили 8-образ-ный шов разрыва селезенки хромированным кетгутом у 25 больных. Повторная операция потребовалась только у 4: у 2 - резекции ниж­него полюса и у 2 - спленэктомия. Авторы считают оправданной такую тактику при воз­можности постоянного контроля за качест­вом гемостаза (УЗИ, КТ, сцинтиграфия).

Г.Н. Цыбуляк [3] очень подробно останав­ливается на этом вопросе, ссылаясь на рабо­ту Solheim, Novik (1985). Так, при разрывах первой степени (или 1-го типа) ограничива­ются применением швов из рассасывающего­ся материала, а также применяют аппликации биологического клея, порошкообразного коллагена или местных гемостатиков; при разрывах 2-го типа - размозженные ткани удаляют, на раневые дефекты накладывают глубокие швы, а поверх них фиксируют учас­ток сальника на ножке. При 3-м типе допус­тима частичная спленэктомия, к раневой по­верхности подшивают сальник, прибегают к аппликации местных гемостатиков. Для со­хранения функциональной активности селе­зенки достаточно сохранить V4-V3 часть ор­гана (рис. 7.22). 4-й тип (по классификации авторов) предопределяет необходимость спленэктомии.

В литературе можно встретить и сообще­ния о консервативном лечении разрывов се­лезенки. Так, Albrecht et al. [85] наблюдали разрывы селезенки у 37 больных старше 55 лет. 13 больных на основании клинических данных и КТ были сразу направлены в опера­ционную, а 24 - на основании показаний КТ не оперированы. Консервативное лечение было успешным у 15 из них (62,5%). По мне­нию авторов, если при КТ определяется сво­бодная жидкость, то необходимы тщатель­ный мониторинг и «здравое рассуждение о необходимости операции». Метод консерва­тивного лечения может быть особо показан при сочетанных переломах костей таза. Вы­ше я уже ссылался на работу [139], авторы которой применили консервативное лечение у 12 больных с сочетанными повреждениями органов брюшной полости (в том числе и с разрывами селезенки).

Есть еще один вопрос, на котором считаю необходимым остановиться. Он касается т.н. «двухэтапных», или «поздних» разрывов се­лезенки. Lica et al. [31] считают их «реальное-

тью хирургического бытия». Я прожил доста­точно долгую жизнь в неотложной травмато­логии и уверен, что истинный двухэтапный разрыв селезенки с рецидивом кровотечения -казуистика. Чаще встречаются случаи, когда при первичной травме происходит разрыв се­лезенки с образованием нередко большой ге­матомы вокруг поврежденного органа, а поз­же (во второй этап) происходит опорожнение гематомы в брюшную полость, часто без ре­цидива кровотечения из места разрыва. По­пробую иллюстрировать этот смелый вывод собственным клиническим наблюдением.



Больной Ф., 67 лет, был доставлен в клинику в состоянии резкого обескровливания. Спу­танное сознание. АД не определяется. НЬ -25 г/л, Ht- 11%. Живот был вздут, перисталь­тика не выслушивалась, создавалось впечат­ление о притуплении перкуторного звука в левом боковом канале. Сразу при поступле­нии возникла мысль о массивном желудоч­но-кишечном кровотечении и была начата инфузионно-трансфузионная терапия, вклю­чающая и гемотрансфузии. Анамнестичес­кие сведения удалось получить только через час от родственников больного.

Оказалось, что за шесть дней до поступ­ления наш больной, играя с внуком, уда­рился областью подреберья о край стола. Тут же возникло полуобморочное состоя­ние, которое быстро разрешилось. В даль­нейшем больной чувствовал себя относи­тельно здоровым (отводил и приводил внука из детского сада) и жаловался только на чувство тяжести «под ложечкой». За два часа до госпитализации после чихания он вновь почувствовал резкую слабость, обмо­рочное состояние повторилось, и вызван­ная «СМП» госпитализировала его с диагно­зом «инфаркт миокарда». В отделении кардиологической реанимации диагноз был отвергнут, и больной был переведен в реа­нимационное отделение травматологиче­ской клиники.

После произведенного лапароцентеза был установлен диагноз внутрибрюшного кровотечения и произведена лапаротомия, при которой в брюшной полости было обна­ружено более 2 л темной, жидкой крови, а разорванная селезенка оказалось как бы окутанной местами уже организующейся ге-

матомой. Спленэктомия привела к быстрому выздоровлению.

Что же произошло с нашим больным? А произошло следующее: шесть дней назад от удара об угол стола у больного произошел разрыв селезенки. Кровотечение быстро ос­тановилось спонтанно, образовав большую гематому вокруг поврежденного органа. Все последующие дни именно наличие такой ге­матомы объясняет чувство слабости и тяжес­ти в верхних отделах живота. В день поступ­ления при минимальной травме (чихание!) произошло опорожнение гематомы в сво­бодную брюшную полость без рецидива кро­вотечения.

Я встречался с подобными ситуациями еще несколько раз, и во всех случаях в анам­незе был эпизод первичной травмы за какой-то период до катастрофы. Если бы такие больные были госпитализированы сразу, то при КТ или ультрасонографии могла быть выявлена гематома вокруг селезенки, свиде­тельствующая о ее разрыве. Не исключаю, что часть больных с такими разрывами мину­ет хирурга, гематома организуется, и насту­пает самоизлечение.

Наблюдая своих больных после перене­сенной спленэктомии, мне не удалось опре­делить четкой связи отсутствия органа с раз­витием инфекционных осложнений как в послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки. Вряд ли можно связать неред­кую гипертермию после спленэктомии непо­средственно с инфекцией. Возможно, в таких случаях речь идет о тромбозе селезеночной вены или отечной форме панкреатита, тем не менее гипертермия, как правило, проходит самостоятельно в течение 1-2 недель.

Сейчас не могу вспомнить, где я читал, что одно время в Англии больным, перенесшим спленэктомию, даже выдавался медальон для постоянного ношения, где были написа­ны «splenectomy» и дата операции. Это дела­лось для того, чтобы при возникшей экстре­мальной ситуации (несчастный случай) в медицинском учреждении, куда будет достав­лен больной, сразу же начиналась профилак­тическая антибактериальная терапия, вплоть до введения пневмококковой вакцины. Не знаю, выдается ли такой медальон сегодня, но уверен, что опасность развития инфекци-онных осложнений, вызванных в основном пневмококком (пневмония, менингит), резко преувеличена.

Мы отказались в последнее время от ау-тотрансплантации кусочков селезеночной паренхимы (после спленэктомии) в большой сальник, которую производили раньше, предполагая, что этот прием приведет к их разрастанию и восстановлению функции им-мунокомпетентного органа.

Приведу одно из наших наблюдений.



Больной Н., 38 лет, профессиональный авто­гонщик, получил травму во время ледовых гонок. При поступлении в клинику состояние очень тяжелое: признаки выраженной крово-потери (АД 60/40 мм, НЬ - 37 г/л, Ht - 17%). Резко выраженный симптом «ваньки-встань­ки». При лапароцентезе - кровь. При опера­ции - изолированный разрыв селезенки в об­ласти ворот, в брюшной полости более 2 л жидкой крови и свертков. Спленэктомия. В послеоперационном периоде гипертермия (39-40°) в течение почти двух недель. При УЗИ серьезной патологии не было обнаруже­но. Антибактериальная терапия была пре­кращена на высоте гипертермии. Температу­ра тела самопроизвольно нормализовалась. Через 3 года в Австрии больной вновь по­пал в автокатастрофу. В день поступления ему были произведены интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости и остео-синтез перелома лодыжек. Операции про­шли без осложнений. Я осматривал его через 1 год: полностью здоров, функция ноги вос­становлена. За время, прошедшее после спленэктомии, не было ни одного инфекци­онного заболевания. Вновь участвует в авто­гонках.