![]() |
Главная страница |
Разрывы селезенкиОни, по нашим данным, относятся к наиболее частым повреждениям при закрытой травме живота. Клиника таких повреждений складывается из внутри-брюшного кровотечения и таких местных признаков, как боль в области левого подреберья и при нагрузке на реберную дугу, часто с иррадиацией в область надплечья (симптом Кера), положительного симптома Кулленкампфа, симптома «ваньки-встаньки» (больной не может лежать на спине и все время пытается сесть). Очень часто на основании клинических данных можно заподозрить перелом нижних ребер слева, и уже один этот факт должен заставить произвести прицельное обследование в связи с возможностью повреждения селезенки. В крайне редких случаях в положении на правом боку в левом подреберье удается пальпировать значительное по объему образование - гематому вокруг селезенки. Перкуторно в левом боковом канале определяется перемещающаяся жидкость (симптом Питтса-Белленса). Обзорная рентгенография живота дает мало дополнительной информации, но должна быть произведена, хотя бы для диагностики сопутствующих переломов нижних ребер. Для диагностики внутрибрюшного кровотечения при условии нестабильной гемодинамики, при отсутствии возможности проведения срочного УЗИ, уже в первые минуты после поступления производился лапароцентез. Обнаружение свободной крови в брюшной полости являлось показанием к неотложной лапаротомии. В случаях относительно компенсированного состояния больных, по данным литературы, используются КТ, ангиография, УЗИ в динамике. Я уже писал о том, что в последнее время мы отдаем предпочтение верхнесрединной лапаротомии. Вынужден повториться, но в большинстве случаев при разрывах селезенки, по нашим данным, в момент вскрытия брюшной полости продолжающегося кровотечения нет и дефибринированная кровь -жидкая. Но нет правил без исключения, и мы также сталкивались со значительным и продолжающимся кровотечением из разорванной селезенки, когда вся (или почти вся) кровь в брюшной полости представлена в виде массивных свертков крови. Дальнейшая тактика зависит от того, продолжается или нет кровотечение. Если нет, то можно собрать жидкую кровь для реинфузии и при отсутствии признаков гемолиза сразу же начать ее переливание. Познакомлю вас с приемом, которым всегда пользовался при разрывах селезенки в экстренных ситуациях (часто с одним ассистентом) более чем у 150 больных. Хирург стоит справа от стола, ассистент слева. Операционный стол наклонен вправо на 10-15°, под левой поясничной областью небольшой валик. В левое подреберье вводится широкое «зеркало», и ассистент левой рукой экспонирует левую половину передней брюшной стенки. При помощи влажного тампона хирург аккуратно подтягивает желудок кпереди и вправо, и дальнейшую тракцию в этом же направлении продолжает ассистент своей правой рукой. При этом в случаях достаточной мобильности селезенка становится видна в лапаро-томном разрезе. Правая кисть хирурга вводится в подреберье, и ребром ладони (тупо!) селезенка освобождается от связей с диафрагмой и кишкой. Продолжая тракцию желудка и выведение селезенки кпереди рукой, мне почти всегда удавалось целиком вывести селезенку в операционный разрез. На ножку селезенки накладываются два встречных зажима типа Микулича, и селезенка удаляется. Элементы сосудистой ножки прошиваются шелковыми нитями под зажимами. К области швов и под диафрагму подводятся два временных тампона. Следующий этап - дальнейшая ревизия брюшной полости. После ее завершения тампоны удаляются, и вновь тракцией за желудок выводится в рану зона перевязки ножки, и качество гемостаза контролируется на глаз. Брюшная полость осушивается. Под левый купол диафрагмы подводится дренаж, который выводится через контрапертуру. Дренаж, как правило, удаляется на 2-3-й день после операции. Несколько иная последовательность действий при продолжающемся кровотечении. В таких случаях описанный прием позволит очень быстро (в несколько минут!) тупо мобилизовать селезенку, сделать ее доступной для осмотра и манипуляций. На ножку накладываются зажимы Микулича, после чего можно приступить к сбору жидкой крови и реинфузии. После стабилизации гемодинамики производится спленэктомия. Хочу подчеркнуть, что описанная техника мобилизации селезенки без прошивания ее связок ни в одном случае не привела к дополнительному кровотечению. Особую опасность при спленэктомии представляет возможность наложения зажимов при короткой сосудистой ножке на часть хвоста поджелудочной железы. Для предотвращения такой ошибки, необходимо накладывать зажимы максимально близко к селезенке. Мне несколько раз приходилось даже оставлять небольшие участки паренхимы селезенки при очень короткой ножке. Кроме того, повреждение сосудов хвоста поджелудочной железы опасно в связи с возможностью кровотечения. Мы располагаем наблюдением молодой женщины с подобным осложнением, и представлю этот случай в следующей лекции. Я описал технику спленэктомии, и может возникнуть вопрос, а как выполнить органо-сохраняющую операцию при разрывах полюсов селезенки или неглубоких разрывах тела? Должен признать, что мне ни разу не удалось сохранить разорванную селезенку. Все мои попытки закончились неудачей. Капсула селезенки «не держит» швы, они при затягивании прорезают ткань, увеличивая зону повреждения и кровотечение. Я пытался заворачивать оставшуюся часть селезенки в сальник, но и при таком приеме уверенности в качественном гемостазе не было, и все кончалось спленэктомией. Справедливости ради, следует отметить, что в литературе много сообщений о сохранении селезенки или ее части при закрытых травмах. Так, Rader et al. [41] при разрывах 1-2-й степени (это разрывы капсулы или паренхимы без распространения на область ворот) применяли фибриновый клей и/или кол-лагеновую гемостатическую губку. Авторам даже удалось сохранить селезенку при разрыве 3-й степени (разрывы, распространяющиеся на область ворот) у ребенка 6 лет. Aidonopoulos et al. [24] применили 8-образ-ный шов разрыва селезенки хромированным кетгутом у 25 больных. Повторная операция потребовалась только у 4: у 2 - резекции нижнего полюса и у 2 - спленэктомия. Авторы считают оправданной такую тактику при возможности постоянного контроля за качеством гемостаза (УЗИ, КТ, сцинтиграфия). Г.Н. Цыбуляк [3] очень подробно останавливается на этом вопросе, ссылаясь на работу Solheim, Novik (1985). Так, при разрывах первой степени (или 1-го типа) ограничиваются применением швов из рассасывающегося материала, а также применяют аппликации биологического клея, порошкообразного коллагена или местных гемостатиков; при разрывах 2-го типа - размозженные ткани удаляют, на раневые дефекты накладывают глубокие швы, а поверх них фиксируют участок сальника на ножке. При 3-м типе допустима частичная спленэктомия, к раневой поверхности подшивают сальник, прибегают к аппликации местных гемостатиков. Для сохранения функциональной активности селезенки достаточно сохранить V4-V3 часть органа (рис. 7.22). 4-й тип (по классификации авторов) предопределяет необходимость спленэктомии. В литературе можно встретить и сообщения о консервативном лечении разрывов селезенки. Так, Albrecht et al. [85] наблюдали разрывы селезенки у 37 больных старше 55 лет. 13 больных на основании клинических данных и КТ были сразу направлены в операционную, а 24 - на основании показаний КТ не оперированы. Консервативное лечение было успешным у 15 из них (62,5%). По мнению авторов, если при КТ определяется свободная жидкость, то необходимы тщательный мониторинг и «здравое рассуждение о необходимости операции». Метод консервативного лечения может быть особо показан при сочетанных переломах костей таза. Выше я уже ссылался на работу [139], авторы которой применили консервативное лечение у 12 больных с сочетанными повреждениями органов брюшной полости (в том числе и с разрывами селезенки). Есть еще один вопрос, на котором считаю необходимым остановиться. Он касается т.н. «двухэтапных», или «поздних» разрывов селезенки. Lica et al. [31] считают их «реальное- тью хирургического бытия». Я прожил достаточно долгую жизнь в неотложной травматологии и уверен, что истинный двухэтапный разрыв селезенки с рецидивом кровотечения -казуистика. Чаще встречаются случаи, когда при первичной травме происходит разрыв селезенки с образованием нередко большой гематомы вокруг поврежденного органа, а позже (во второй этап) происходит опорожнение гематомы в брюшную полость, часто без рецидива кровотечения из места разрыва. Попробую иллюстрировать этот смелый вывод собственным клиническим наблюдением. Больной Ф., 67 лет, был доставлен в клинику в состоянии резкого обескровливания. Спутанное сознание. АД не определяется. НЬ -25 г/л, Ht- 11%. Живот был вздут, перистальтика не выслушивалась, создавалось впечатление о притуплении перкуторного звука в левом боковом канале. Сразу при поступлении возникла мысль о массивном желудочно-кишечном кровотечении и была начата инфузионно-трансфузионная терапия, включающая и гемотрансфузии. Анамнестические сведения удалось получить только через час от родственников больного. Оказалось, что за шесть дней до поступления наш больной, играя с внуком, ударился областью подреберья о край стола. Тут же возникло полуобморочное состояние, которое быстро разрешилось. В дальнейшем больной чувствовал себя относительно здоровым (отводил и приводил внука из детского сада) и жаловался только на чувство тяжести «под ложечкой». За два часа до госпитализации после чихания он вновь почувствовал резкую слабость, обморочное состояние повторилось, и вызванная «СМП» госпитализировала его с диагнозом «инфаркт миокарда». В отделении кардиологической реанимации диагноз был отвергнут, и больной был переведен в реанимационное отделение травматологической клиники. После произведенного лапароцентеза был установлен диагноз внутрибрюшного кровотечения и произведена лапаротомия, при которой в брюшной полости было обнаружено более 2 л темной, жидкой крови, а разорванная селезенка оказалось как бы окутанной местами уже организующейся ге- матомой. Спленэктомия привела к быстрому выздоровлению. Что же произошло с нашим больным? А произошло следующее: шесть дней назад от удара об угол стола у больного произошел разрыв селезенки. Кровотечение быстро остановилось спонтанно, образовав большую гематому вокруг поврежденного органа. Все последующие дни именно наличие такой гематомы объясняет чувство слабости и тяжести в верхних отделах живота. В день поступления при минимальной травме (чихание!) произошло опорожнение гематомы в свободную брюшную полость без рецидива кровотечения. Я встречался с подобными ситуациями еще несколько раз, и во всех случаях в анамнезе был эпизод первичной травмы за какой-то период до катастрофы. Если бы такие больные были госпитализированы сразу, то при КТ или ультрасонографии могла быть выявлена гематома вокруг селезенки, свидетельствующая о ее разрыве. Не исключаю, что часть больных с такими разрывами минует хирурга, гематома организуется, и наступает самоизлечение. Наблюдая своих больных после перенесенной спленэктомии, мне не удалось определить четкой связи отсутствия органа с развитием инфекционных осложнений как в послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки. Вряд ли можно связать нередкую гипертермию после спленэктомии непосредственно с инфекцией. Возможно, в таких случаях речь идет о тромбозе селезеночной вены или отечной форме панкреатита, тем не менее гипертермия, как правило, проходит самостоятельно в течение 1-2 недель. Сейчас не могу вспомнить, где я читал, что одно время в Англии больным, перенесшим спленэктомию, даже выдавался медальон для постоянного ношения, где были написаны «splenectomy» и дата операции. Это делалось для того, чтобы при возникшей экстремальной ситуации (несчастный случай) в медицинском учреждении, куда будет доставлен больной, сразу же начиналась профилактическая антибактериальная терапия, вплоть до введения пневмококковой вакцины. Не знаю, выдается ли такой медальон сегодня, но уверен, что опасность развития инфекци-онных осложнений, вызванных в основном пневмококком (пневмония, менингит), резко преувеличена. Мы отказались в последнее время от ау-тотрансплантации кусочков селезеночной паренхимы (после спленэктомии) в большой сальник, которую производили раньше, предполагая, что этот прием приведет к их разрастанию и восстановлению функции им-мунокомпетентного органа. Приведу одно из наших наблюдений. Больной Н., 38 лет, профессиональный автогонщик, получил травму во время ледовых гонок. При поступлении в клинику состояние очень тяжелое: признаки выраженной крово-потери (АД 60/40 мм, НЬ - 37 г/л, Ht - 17%). Резко выраженный симптом «ваньки-встаньки». При лапароцентезе - кровь. При операции - изолированный разрыв селезенки в области ворот, в брюшной полости более 2 л жидкой крови и свертков. Спленэктомия. В послеоперационном периоде гипертермия (39-40°) в течение почти двух недель. При УЗИ серьезной патологии не было обнаружено. Антибактериальная терапия была прекращена на высоте гипертермии. Температура тела самопроизвольно нормализовалась. Через 3 года в Австрии больной вновь попал в автокатастрофу. В день поступления ему были произведены интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости и остео-синтез перелома лодыжек. Операции прошли без осложнений. Я осматривал его через 1 год: полностью здоров, функция ноги восстановлена. За время, прошедшее после спленэктомии, не было ни одного инфекционного заболевания. Вновь участвует в автогонках. Содержание |