Разрывы печени при ту­пой травме относятся к одним из наиболее тя­желых повреждений живота и сопровождают­ся летальностью от 50 до 73% [3]. Тяжесть состояния больных часто определяется не только характером повреждения самой пече­ни, но и сочетанием интра-экстраабдоминальных травм. По данным Maione et al. [39], у 64% умерших от сочетанных травм (в том числе с разрывами печени) причиной смерти послу­жили тяжелые сочетанные повреждения. Если смерть наступала в связи с разрывами самой печени, то основной причиной ее служили обескровливание и коагулопатия [63].

Большинство специалистов при разрывах печени отдают предпочтение максимально консервативным методам оперативного ле­чения: шов разрыва, тампонада сальником на ножке, внутрипеченочный гемостаз коагу­ляцией и прошиванием, ограничивая показа­ния к резекции поврежденных участков па­ренхимы.

За последние годы все большее распрост­ранение получает консервативное лечение повреждений печени. Основное условие - гемодинамическая стабильность. Cucinotta et al. [86] считают этот метод достаточно безо­пасным при полной гемодинамической ста­бильности и возможности проведения КТ в динамике. Из 16 больных с закрытой травмой печени этим методом лечили 10 больных. Все они выздоровели и поздние операции не потребовались. 18 больных (32,7% больных с разрывами печени) лечились консервативно по сообщению Ammaturo et al. [61]. По их мнению, показаниями к такому методу долж­ны служить стабильная гемодинамика, от­сутствие ЧМТ и контакт с больным, возмож­ность выполнения КТ при поступлении и последующий мониторинг через 6, 12 и 24 ч при помощи УЗИ.

40 из 105 больных с разрывами печени ле­чились [139] консервативно в отделении ур-гентной хирургии госпиталя Кардарелли в На­поли (Италия). Показания те же: стабильная гемодинамика и возможность тщательного мониторинга (наблюдение хирурга, данные НЬ и Ht в динамике, КТ и УЗИ каждые 2-4 ч). Серьезных осложнений в этой группе не бы­ло, в то время как из 65 оперированных боль­ных у 11 были различные осложнения - желчеистечение [9], длительно существующие желчные свищи [2]].

Консервативному лечению закрытых травм живота посвятили свою работу Ertekin et al. [55]. Авторы располагают опытом кон­сервативного лечения 56 больных с тупой травмой живота. У всех имелись другие соче­танные травмы: ЧМТ (57,6%), травма груди(32%), переломы костей таза (10%), переломы позвоночника (5%). Были выявлены следую­щие повреждения живота и забрюшинного пространства: разрывы печени [23], селезен­ки [14], печени и селезенки [6], печени и поч­ки [10], селезенки и почки [6]. Таким образом, разрывы печени были диагностированы (КТ, УЗИ, лапароскопия) у 39 из 56 больных. Смертность в этой группе составила только 5%. Неудача консервативного лечения (т.е. не­обходимость в лапаротомии)отмечена только у одного больного. Авторы заключили свою работу словами: «консервативное лечение при повреждениях органов брюшной полости приобретает все большую популярность. Оно привело к успеху при условии гемодинамической стабильности в 98% случаев».

С моей точки зрения, консервативное ле­чение некоторых повреждений печени и се­лезенки вполне возможно. Эта уверенность основана на большом количестве выполнен­ных экстренных лапаротомии, при которых обнаруживались мелкие трещины и надрывы капсулы и паренхимы без кровотечения и желчеистечения. Осмотр и обследование брюшной полости только констатировали их наличие, хирургическая коррекция не требо­валась. В большинстве своем эти наблюде­ния закончились выздоровлением больных.

Для проведения консервативного лече­ния закрытых травм печени действительно необходимы постоянное и внимательное наблюдение хирурга, возможность приме­нения таких современных методов диагнос­тики внутрибрюшной патологии, как ультрасонографии и КТ, постоянный контроль за гемодинамикой и гемическими показателя­ми, который может быть обеспечен только в условиях реанимационного отделения. Только при наличии всех перечисленных требований можно взять на себя высокую ответственность консервативного лечения повреждений органов брюшной полости и печени в частности. Ваша ошибка в выборе тактики может стоить больному жизни.



Хорошо помню 16-летнюю девочку О., пост­радавшую при автоаварии. Дежурный трав­матолог оперировал ее (в те годы всех боль­ных с любыми повреждениями оперировали травматологи) по поводу подозрения на вну-трибрюшное кровотечение и обнаружил линейный поверхностный (?) разрыв нижней поверхности печени на 1 см от ложа желчно­го пузыря. В брюшной полости было около 300 мл крови. Дополнительно были обнару­жены гематомы в брыжейке тонкой кишки и несколько десерозированных участков под­вздошной кишки. К моменту окончания реви­зии из зоны повреждения печени не выдели­лось ни капли крови или желчи. Брюшная полость была зашита без дренажа.

В дальнейшем развилась картина желчно­го перитонита, и больная была дважды опе­рирована: разгрузочная холецистостомия, дренирование желчного протока, промыва­ние и дренирование брюшной полости. Не­смотря на это, девочка умерла. При вскрытии оказался центральный разрыв печени с по­вреждением внутрипеченочных желчных протоков.



Конечно, надо считать ошибкой отказ от дренирования подпеченочного пространства при первой операции. Но ведь такую «трещи­ну» можно попытаться лечить консервативно и потерять больного, дискредитируя метод.

При разрывах диафрагмальной поверхнос­ти печени тактика хирурга обычно заключа­лась в следующем. Неровные края выравнива­ли, в зону разрыва помещали прядь большого сальника на ножке, так, чтобы его часть высто­яла над поверхностью печени. Круглой пече­ночной иглой сближали края разрыва матрац­ными или П-образными швами увлажненной кетгутовой нитью № 4-5, прокалывая в глу­бине паренхиму вместе с сальником. После сближения краев разрыва сверху распласты­вали сальник и фиксировали его при завязы­вании нитей. Операцию завершали гепатопексией к диафрагме 2-3 кетгутовыми швами (по Хиари - Николаеву) и дренированием надпе-ченочного пространства.

При повреждениях нижней поверхности печени в области ворот часто приходится от­казываться от прошивания раны на всю глу­бину и ограничиваться наложением более поверхностных швов для сближения краев разрыва. И в таких ситуациях использовали пластику сальником на ножке. В крайне ред­ких случаях продолжающегося кровотечения применяли временное сдавление пальцами печеночно-двенадцатиперстной связки с ос­тановкой кровотечения коагуляцией, швамиили, в крайнем случае, марлевыми тампона­ми. Через 15-20 мин тампоны медленно под­тягиваются и извлекаются.

Если при этом кровотечение продолжает­ся, то в нескольких наблюдениях приходи­лось оставлять тампоны, выводя их через контрапертуру на боковой поверхности пра­вого верхнего квадранта живота. Так как там­пон через 8-12 ч перестает осуществлять дренирующую роль, то вместе с тампонами укладывали 1-2 дренажные трубки для отве­дения желчи. Трубки выводились вместе с тампонами через одну контрапертуру. Там­поны начинали осторожно подтягивать через 3-4 дня и к 5-6-му - удаляли. Гемостаз при по­мощи тампонов - вынужденная мера, но она должна быть в арсенале хирурга при невоз­можности остановить кровотечение другими способами.

При грубых размозжениях печени попыт­ки атипичных резекций у трех наших боль­ных закончились неудачей у двух. Таким образом, могу полностью согласиться с авто­рами [39], которые писали, что прогноз при резекциях печени «ужасен». В последние го­ды большинство хирургов отказались от до­полнительного разгрузочного дренирования желчных путей (Т-образный дренаж Кера, хо-лецистостомия). При невозможности точно определить глубину и распространенность разрыва печени полезной может оказаться операционная холангиография, но личного опыта ее применения у меня нет.

Приведу два собственных наблюдения.

Больной, 50 лет, был придавлен бетонной плитой на стройке. Экспозиция сдавления около 30 мин. Доставлен машиной «СП» в крайне тяжелом состоянии: резкая бледность кожи и слизистых, АД с трудом определялось на цифрах около 50 мм. Клинически сломана реберная дуга и несколько нижних ребер справа. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Резко положительный симптом Кулленкампфа.

Сразу же был произведен лапароцентез -по трубке большое количество темной жид­кой крови. Реанимационные мероприятия проводились параллельно с началом лапаро-томии. При лапаротомии обнаружен разрыв правой доли печени длиной около 12 см и глубиной до 6-8 см. В брюшной полости около 3 л крови и желчи. Продолжающегося кро­вотечения из зоны разрушения нет. Зона раз­рыва тампонирована, под печень подведены тампоны и дренаж по Спасокукоцкому. Во время операции было перелито 5 л донор­ской крови. Очень тяжелый послеоперацион­ный период. Тампоны были удалены на 8-й день. Длительное время существовал желч­ный свищ, который самостоятельно закрылся.

Больной 36 лет, дипломат посольства ГДР в Москве. Он получил удар в живот соскочив­шим на ходу колесом грузовика и был прижат этим колесом к парапету Бородинского мос­та. Очень быстро доставлен в нашу клинику проезжавшей по мосту медицинской «пере­возкой». При лапароцентезе в брюшной по­лости кровь. Через 20 мин после его поступ­ления я его оперировал. Часть правой доли полностью размозжена, и куски печеночной паренхимы я нашел при ревизии в области малого таза. Кровотечение из зоны разруше­ния минимальное. Произведена атипичная резекция части правой доли при помощи про­шивания паренхимы в сагиттальном направ­лении на границе с зоной повреждения, при затягивании швов они отделяли удаляемую часть доли печени. Раневая поверхность ук­рыта сальником, и он подшит несколькими швами. К месту резекции подведены 3 дре­нажные трубки и 3 марлевых тампона, выве­денных через контрапертуру.

Несмотря на крайнюю тяжесть состояния и повреждения, послеоперационный период протекал относительно гладко, и больной на 23-й день был выписан из клиники. В течение нескольких лет в этот день я получал от него поздравительные открытки (он считал его днем своего второго рождения), в которых он писал, что здоров, работает в МИДе и се­рьезных изменений в качестве жизни не от­мечает.