Нач­нем с хирургического доступа.

Так как хирургу в подавляющем большин­стве случаев закрытой травмы не известны ни локализация, ни характер повреждений, то методом выбора следует считать верхне­срединную лапаротомию. Такой хирургиче­ский доступ при условии полноценного обезболивания (наркоз, эпидуральная, спинно­мозговая анестезия) позволяет произвести полноценную ревизию брюшной полости и выполнить восстановительные операции при разрывах печени, селезенки, брыжейки, диа­фрагмы, тонкой кишки. Малейшие затрудне­ния для доступа к нижним отделам толстой кишки, мочевому пузырю и другим органам малого таза могут потребовать расширения разреза вниз на необходимую длину.

В прежние годы мы широко применяли боковые разрезы (по Федорову, Рио-Бранко и др.) для подхода к печени и селезенке, но уже более 20 лет применяем только средин­ную лапаротомию. Последовательность действий при вскрытой брюшной полости зависит от количества крови и от того, про­должается ли внутрибрюшное кровотечение. По личному опыту могу утверждать, что, в противоположность проникающим ранени­ям, при закрытой травме паренхиматозных органов и брыжейки в подавляющем боль­шинстве случаев кровотечения в момент операции нет. Оперирующий хирург имеет возможность собрать излившуюся жидкую кровь для реинфузии и провести первона­чальное обследование.

Я всегда начинал его с печени. Ассистент приподнимает широким ранорасширителем правую половину передней брюшной стенки, и рукой быстро «проглаживается» сначала

диафрагмальная, а затем и нижняя поверх­ность печени. При отсутствии разрывов пече­ни и правого купола диафрагмы, рука пере­мещается под левый купол диафрагмы (ассистент переносит ранорасширители), и вы рукой и на глаз «осматриваете» селезенку и левый купол диафрагмы.

Следующий этап - осмотр желудка и под­желудочной железы. Для этого вскрывается желудочно-ободочная связка, через разрез в ней осматриваются задняя стенка желудка и поджелудочная железа. Показания к ревизии забрюшинного отдела 12-перстной кишки должны быть обоснованными, так как сама по себе мобилизация кишки по Кохеру может приводить к тяжелой паралитической непро­ходимости в послеоперационном периоде. В то же время наличие гематомы в сальнико­вой сумке, а тем более пятно желчи или на­личие газа свидетельствуют о возможности разрыва 12-перстной кишки и требуют ее ре­визии. Рукой пальпируются почки, и на глаз определяется наличие (отсутствие) гемато­мы паранефрия.

Для «осмотра» забрюшинного простран­ства я пользовался следующим приемом. Больной переводился в положение Тренделенбурга на одном, а потом и на другом бо­ку. При этом происходит смещение кишечни­ка и открывается пропитанный кровью задний листок брюшины. Забрюшинная гематома выглядит как выбухающее образова­ние без четких границ, темно-вишневого цве­та. На глаз видны множественные мелкие надрывы брюшины, через которые нередко выделяется темная кровь. Почти всегда в по­лости малого таза скапливается до 200-300 мл жидкой темной крови без свертков. Изме­няя положение больного вместе с операци­онным столом, часто удается определить и приблизительное распространение забрю-шинной гематомы, и ее объем.

Подробно осматриваются нижняя поверх­ность печени, желчный пузырь. Кстати, мне (совместно с Д.И. Сальниковым) удалось опи­сать случай изолированного отрыва желчно­го пузыря от своего ложа при тупой травме живота. Холецистэктомия привела к быстро­му выздоровлению. Следующий этап - ос­мотр тонкой кишки - начинал с терминально­го отдела подвздошной кишки, двигаясь вверх. Надо обращать внимание на ее цвет, перистальтику, пульсацию сосудов брыжей­ки, гематомы в ее стенке. Затем осматрива­ются толстая кишка и органы малого таза. Осмотр и исследование органов брюшной полости при закрытых травмах значительно проще, чем при проникающих ранениях жи­вота, и занимают всего несколько минут.

Если повреждений органов живота нет, операция завершается высушиванием брюш­ной полости (отсос, тампоны, тупфера), тща­тельной новокаинизацией корня брыжейки и швом лапаротомного разреза. Если имеются множественные кровоизлияния в стенку киш­ки, поверхностные надрывы брыжейки, мас­сивная забрюшинная гематома, то в после­операционном периоде можно ожидать нарушения моторной деятельности желудка и кишечника и в таких случаях, перед заши­ванием раны, целесообразно под контролем зрения и с помощью руки установить назоин-тестинальный зонд.

Перейдем к хирургической тактике при по­вреждениях органов брюшной полости и за-брюшинного пространства.