Главная страница






 

Лапароцентез в диагностике закрытых травм живота

Метод, разработанный еще в XIX веке Микуличем, стал одним из ведущих методов ди-

агностики повреждений органов брюшной полости в наши дни. В.Е. Закурдаев более 30 лет назад писал (цит. по [12]), что внедрение лапароцентеза снизило частоту диагностиче­ских ошибок в 7 раз, а летальность - в 13 раз.

Мы произвели его более чем у 1000 боль­ных и хорошо знаем все положительные и от­рицательные стороны этого метода [19, 23]. Я опишу технику выполнения лапароценте­за. Мочевой пузырь к началу манипуляции должен быть пустым (катетеризация). При отсутствии на передней брюшной стенке сле­дов от перенесенной ранее лапаротомии, ме­сто пункции выбирали тотчас ниже пупка по белой линии. Местная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина с введением его и под апоневроз. Разрез кожи 1,5-2 см. Острым од-нозубым крючком прокалывается апоневроз, и передняя брюшная стенка приподнимает­ся. Троакар вращательными движениями вводится в брюшную полость под углом при­близительно 60°.

Проникновение в полость ощущается в виде «провала». Удаляется стилет. Если по трубке выделяется жидкая темная кровь, то исследование на этом заканчивается, так как диагноз внутрибрюшного кровотечения следует считать установленным. Удаляется трубка, ранка закрывается салфеткой, и больной направляется в операционную для неотложной лапаротомии.

Если после удаления стилета по трубке ни­чего не выделяется, то вы должны приступить к следующему этапу обследования. По трубке вводится катетер. Часто уже при начале его введения между ним и внутренней стенкой трубки начинает выделяться кровь (так быва­ет, когда катетер оттолкнет петлю кишки или сальник, закрывающие отверстие трубки тро­акара), что также заставляет прекратить ис­следование и готовить больного к операции (вызов анестезиолога, информация операци­онным сестрам и др.). Если кровь по катетеру не выделяется, то в подавляющем большинст­ве случаев - это свидетельство отсутствия крови в брюшной полости. Тем не менее, надо ввести по катетеру около 600-800 мл чуть по­догретого физиологического раствора или 0,25%-ного раствора новокаина.

Дальнейшие действия зависят от степе­ни окрашивания введенной жидкости. Если она не окрашивается - внутрибрюшное кровотечение исключается, трубка с катетером извлекаются, на ранку накладывается два шва. Если жидкость окрашена кровью (цвет разбавленного морса), то катетер оставля­ли в качестве контрольного (металлическую трубку удаляли), а окрашенную жидкость направляли в лабораторию для подсчета форменных элементов. При нарастании ин­тенсивности окрашивания и увеличении числа эритроцитов до 20 тыс/мм3 и более, вызванный на консультацию хирург, как правило, решал вопрос в пользу диагнос­тической лапаротомии.

Оставление катетера в брюшной полости в качестве диагностического (контролирующе­го), с моей точки зрения, редко помогает в вы­боре лечебной тактики. В связи с этим выска­жу, возможно, крамольную мысль, что в таких ситуациях показаний к лапаротомии нет, и при операции вы найдете или большую за-брюшинную гематому (перелом таза!) с мел­кими разрывами заднего листка брюшины и небольшим количеством свободной крови в брюшной полости, или небольшие разрывы брыжейки тонкой кишки, или даже мелкие надрывы печени (чаще в области серповид­ной связки) и свободную кровь в количестве около 200 мл. Вы произведете подробную ре­визию брюшной полости, при которой других повреждений не найдете.

Существуют и другие мнения в отношении целесообразности оставлении катетера в брюшной полости в качестве диагностиче­ского теста. Так, Л.Н. Анкин и Н.Л. Анкин [4], говоря о сочетанных травмах, пишут: «Если необходимо нейрохирургическое или трав­матологическое оперативное вмешательст­во, следует установить интраабдоминальный катетер для обеспечения непрерывного на­блюдения с целью исключения разрыва па­ренхиматозных органов» (с. 463).

Э.В. Луцевич с соавт. [13], ссылаясь на сводные данные С.З. Горшкова и B.C. Волко­ва, показали, что «ненужные и опасные для пострадавших лапаротомии» были выполне­ны в 53% наблюдений.

Удержаться от ненужной лапаротомии в таких ситуациях трудно, но, с моей точки зре­ния, крайне желательно,так как наркоз и са­мо диагностическое вмешательство могут явиться фактором, сводящим на нет все уси­лия, направленные на компенсацию нару-

шенных жизненно важных функций у боль­ного с политравмой. Не всегда удобно ссы­латься на собственный опыт, но когда я еще дежурил по неотложной травматологии, многократно в таких случаях удерживал себя от диагностического вмешательства.

Такие проблемы в зарубежных клиниках вызвали бы, по меньшей мере, удивление. Так, Gonzalez et al. [57] пишут, что «малейшие подозрения при диагностическом перитонеальном лаваже требуют выполнения ком­пьютерной томографии». Дополнительная КТ потребовалась у 20% больных после вы­полнения лапароцентеза. Что же это за подо­зрения? А это ситуации, когда в жидкости, введенной в брюшную полость, число эрит­роцитов превышает 21 тыс/мм3. Многие спе­циалисты, применяющие лапароцентез для диагностики внутрибрюшного кровотечения, считают его результаты положительными при наличии 100 тыс. эритроцитов/мм3. Давайте и мы с вами согласимся с такой практикой.

Современные возможности для диагнос­тики повреждений органов брюшной полос­ти (УЗИ в динамике, КТ) представлены в ра­боте Holm et al. [62]: из 876 больных с абдоминальной травмой диагностическая лапаротомия оказалась необходимой только у 49 больных. Причем, за 4-летний период чис­ло случаев применения УЗИ в динамике вы­росло в 5 раз (! - С.Г.). Чувствительность УЗИ составила 74,%, и оно входит в алгоритм об­следования живота при закрытой травме.

По мнению других авторов, чувствитель­ность, специфичность и точность ультрасо-нографии для диагностики внутрибрюшного кровотечения составляют от 95 до 99% [2, 57, 58, 84 и др.].

Подробное знакомство с современной ли­тературой позволило представить себе схему обследования больных с подозрением на за­крытую травму живота так: у гемодинамически стабильных больных ведущим методом диа­гностики является КТ. У больных с нестабиль­ной гемодинамикой на первый план выходят УЗИ и перитонеальный лаваж. Сообщения об их диагностической ценности достаточно про­тиворечивы. Так, по мнению Chmatal и Charvat [79], данные, полученные при КТ, совпали с на­ходками при лапаротомии или лапароскопии в 89%. КТ не выявила разрывы селезенки у 4 больных, а брыжейки - у 6 [64].В ряде исследований сравнивается диа­гностическая ценность КТ, УЗИ и лапароцен-теза. Так, в работе из университетского гос­питаля в Окленде (Новая Зеландия) УЗИ «пропустило» 7 повреждений у 7 больных (из 25), притом все 3 повреждения кишки. По мнению авторов [83], точность УЗИ при по­вреждении почек составила 100%, при разры­вах печени - 72%, селезенки - 69%, кишечни­ка - 0%. Основным методом диагностики у гемодинамически стабильных больных счи­тают КТ. Аналогичные данные о низкой эф­фективности УЗИ в случаях отсутствия гемо-перитонеума (разрывы кишечника) приводят Brown et al. [84] - из госпиталя Сан-Диего (США) на опыте лечения более 2,5 тыс. боль­ных. Авторы рекомендуют применять допол­нительно КТ во всех случаях, когда УЗИ пока­зал отрицательные результаты, но есть клиника внутрибрюшных повреждений и да­же тогда, когда УЗИ дало положительные ре­зультаты. Перитонеальный лаваж в этом гос­питале применяется крайне редко.

Интересные данные привели Buhne et al. [28]. У 105 больных с политравмой при подо­зрении на повреждение живота провели УЗИ и КТ. Оказалось, что в тех случаях, когда УЗИ показало отсутствие патологии, КТ выявила повреждения в 6,6% случаев, а при обнару­жении патологии на УЗИ последующая КТ из­менила план лечения в 41,4% случаев. Авто­ры настаивают на проведении КТ во всех тех случаях, когда ультрасонография дает поло­жительный результат. Такие же рекоменда­ции находим в ряде других работ [32 и др.].

Особенно трудна дифференциальная диа­гностика внутри- и забрюшинного кровотече­ния. Сотрудник нашей кафедры В.Э. Дубров в 1990 г. выполнил диссертационную работу на эту тему [1]. В основу ее было положено оп­ределение диагностической ценности дина­мического УЗИ брюшной полости и забрю­шинного пространства. Были разработаны оригинальные методики одномерной эхогра­фии, которые позволяли на основании вели­чины разобщения между париетальными и висцеральными листками брюшины в лате­ральных каналах судить о наличии (отсутст­вии) свободной крови. Величина разобщения между листками в 4-5 мм соответствовала объему жидкости в 200 мл. При наличии забрюшинной гематомы на эхограмме опреде-

лялось изменение толщины клетчатки, а сиг­нал становился однородным. Исследование проводилось в двух положениях больного: на спине и на боку и занимало не более 5-10 мин. Точность метода превышала 90% [20, 21].

Blow et al. [29] сравнивали диагностическую ценность лаважа и КТ в группе больных с по­литравмой, ЧМТ и повреждениями живота. В обеих группах не было пропущенных по­вреждений, но лапароцентез занимает гораз­до меньше времени, он дешевле, а число диа­гностических лапаротомий одинаково. У таких больных, особенно в условиях гемодинамиче-ской нестабильности, авторы этой работы от­дают предпочтение лапароцентезу.

Имея большой опыт выполнения лапаро-центеза при подозрении на закрытую травму живота, хочу предостеречь от возможных ошибок. При наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, свиде­тельствующих о перенесенной ранее лапаро­томий, необходимо либо использовать точки прокола вдали от расположения рубца (я предпочитал боковые верхние квадранты живота), либо отказаться от прокола из-за опасности ранения подпаянной к брюшине кишки.

Второй вопрос касается лапароцентеза при переломах переднего полукольца таза. В таких случаях нередко гематома распрост­раняется далеко вверх, и вы, выполняя пунк­цию в стандартной точке ниже пупка, можете получить темную жидкую кровь. Я распола­гаю собственным наблюдением, когда у больного с переломом костей таза такой ложно-положительный результат лапароцен­теза привел к тактической ошибке - выполне­нию ненужной лапаротомий [21]. Уже при рассечении кожи была найдена огромная ге­матома в зоне разрыва прямых мышц, а по­сле вскрытия брюшной полости никакой па­тологии не нашли. Поэтому при таком сочетании повреждений точка пункции живо­та также должна быть перенесена выше пуп­ка или в боковые квадранты.

В этой связи хочу сказать о недопустимо­сти пункции брюшной полости иглой. Поз­волю себе привести довольно пространную цитату из монографии Г.Н. Цыбуляка [3]: «Наиболее простой представляется пункция длинной иглой (12-14 см) с аспирацией при помощи обыкновенного шприца... Проколыпроизводят последовательно в четырех ква­дрантах живота, начиная с левой подвздош­ной области... Если прокол в одной точке не дает результатов, то продолжают пункцию в остальных трех - в левом нижнем квадран­те, а затем в правом нижнем, левом верхнем и в правом верхнем квадрантах живота» (с. 314).

Почему считаю такую методику недопус­тимой? Во-первых, из-за возможности ране­ния органов брюшной полости, а во-вторых, в связи с тем, что практически никогда даже при значительном гемоперитонеуме не уда­ется шприцем получить даже небольшое ко­личество крови.

Отнеситесь к этим рекомендациям серьез­но, так как в противном случае возможны ос­ложнения, в том числе и трагические. Мы, к сожалению, располагаем опытом ранений тонкой кишки у двух больных, приведших к развитию перитонита и к смерти. Характер этих ранений не оставил сомнений в том, что они были получены во время лапароцентеза. В обоих случаях манипуляцию производили молодые травматологи, но тщательное вы­полнение техники вмешательства позволит и вам избежать как ложных результатов, так и подобных осложнений.

Работ, посвященных диагностической ла­пароскопии при подозрении на закрытую травму живота, с каждым годом становится все меньше. Так, Meyer et al. [59] произвели предварительную диагностическую лапаро­скопию у 37,7% больных, подвергшихся лапаротомии по поводу закрытой травмы, причем у 11 из 20 больных выполнялась только лапа­роскопическая операция. Это позволило уменьшить число диагностических лапарото-мий до 13,2%. Снижение интереса к лапаро­скопии в остром периоде травмы, видимо, связано с тем, что по информативности она не намного превосходит лапароцентез, в то же время, требуя специального оборудова­ния, опыта у исследователя, пневмоперитонеума (который может быть крайне опасным, например, при разрыве диафрагмы).


Содержание