Главная страница |
Лапароцентез в диагностике закрытых травм животаМетод, разработанный еще в XIX веке Микуличем, стал одним из ведущих методов ди- агностики повреждений органов брюшной полости в наши дни. В.Е. Закурдаев более 30 лет назад писал (цит. по [12]), что внедрение лапароцентеза снизило частоту диагностических ошибок в 7 раз, а летальность - в 13 раз. Мы произвели его более чем у 1000 больных и хорошо знаем все положительные и отрицательные стороны этого метода [19, 23]. Я опишу технику выполнения лапароцентеза. Мочевой пузырь к началу манипуляции должен быть пустым (катетеризация). При отсутствии на передней брюшной стенке следов от перенесенной ранее лапаротомии, место пункции выбирали тотчас ниже пупка по белой линии. Местная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина с введением его и под апоневроз. Разрез кожи 1,5-2 см. Острым од-нозубым крючком прокалывается апоневроз, и передняя брюшная стенка приподнимается. Троакар вращательными движениями вводится в брюшную полость под углом приблизительно 60°. Проникновение в полость ощущается в виде «провала». Удаляется стилет. Если по трубке выделяется жидкая темная кровь, то исследование на этом заканчивается, так как диагноз внутрибрюшного кровотечения следует считать установленным. Удаляется трубка, ранка закрывается салфеткой, и больной направляется в операционную для неотложной лапаротомии. Если после удаления стилета по трубке ничего не выделяется, то вы должны приступить к следующему этапу обследования. По трубке вводится катетер. Часто уже при начале его введения между ним и внутренней стенкой трубки начинает выделяться кровь (так бывает, когда катетер оттолкнет петлю кишки или сальник, закрывающие отверстие трубки троакара), что также заставляет прекратить исследование и готовить больного к операции (вызов анестезиолога, информация операционным сестрам и др.). Если кровь по катетеру не выделяется, то в подавляющем большинстве случаев - это свидетельство отсутствия крови в брюшной полости. Тем не менее, надо ввести по катетеру около 600-800 мл чуть подогретого физиологического раствора или 0,25%-ного раствора новокаина. Дальнейшие действия зависят от степени окрашивания введенной жидкости. Если она не окрашивается - внутрибрюшное кровотечение исключается, трубка с катетером извлекаются, на ранку накладывается два шва. Если жидкость окрашена кровью (цвет разбавленного морса), то катетер оставляли в качестве контрольного (металлическую трубку удаляли), а окрашенную жидкость направляли в лабораторию для подсчета форменных элементов. При нарастании интенсивности окрашивания и увеличении числа эритроцитов до 20 тыс/мм3 и более, вызванный на консультацию хирург, как правило, решал вопрос в пользу диагностической лапаротомии. Оставление катетера в брюшной полости в качестве диагностического (контролирующего), с моей точки зрения, редко помогает в выборе лечебной тактики. В связи с этим выскажу, возможно, крамольную мысль, что в таких ситуациях показаний к лапаротомии нет, и при операции вы найдете или большую за-брюшинную гематому (перелом таза!) с мелкими разрывами заднего листка брюшины и небольшим количеством свободной крови в брюшной полости, или небольшие разрывы брыжейки тонкой кишки, или даже мелкие надрывы печени (чаще в области серповидной связки) и свободную кровь в количестве около 200 мл. Вы произведете подробную ревизию брюшной полости, при которой других повреждений не найдете. Существуют и другие мнения в отношении целесообразности оставлении катетера в брюшной полости в качестве диагностического теста. Так, Л.Н. Анкин и Н.Л. Анкин [4], говоря о сочетанных травмах, пишут: «Если необходимо нейрохирургическое или травматологическое оперативное вмешательство, следует установить интраабдоминальный катетер для обеспечения непрерывного наблюдения с целью исключения разрыва паренхиматозных органов» (с. 463). Э.В. Луцевич с соавт. [13], ссылаясь на сводные данные С.З. Горшкова и B.C. Волкова, показали, что «ненужные и опасные для пострадавших лапаротомии» были выполнены в 53% наблюдений. Удержаться от ненужной лапаротомии в таких ситуациях трудно, но, с моей точки зрения, крайне желательно,так как наркоз и само диагностическое вмешательство могут явиться фактором, сводящим на нет все усилия, направленные на компенсацию нару- шенных жизненно важных функций у больного с политравмой. Не всегда удобно ссылаться на собственный опыт, но когда я еще дежурил по неотложной травматологии, многократно в таких случаях удерживал себя от диагностического вмешательства. Такие проблемы в зарубежных клиниках вызвали бы, по меньшей мере, удивление. Так, Gonzalez et al. [57] пишут, что «малейшие подозрения при диагностическом перитонеальном лаваже требуют выполнения компьютерной томографии». Дополнительная КТ потребовалась у 20% больных после выполнения лапароцентеза. Что же это за подозрения? А это ситуации, когда в жидкости, введенной в брюшную полость, число эритроцитов превышает 21 тыс/мм3. Многие специалисты, применяющие лапароцентез для диагностики внутрибрюшного кровотечения, считают его результаты положительными при наличии 100 тыс. эритроцитов/мм3. Давайте и мы с вами согласимся с такой практикой. Современные возможности для диагностики повреждений органов брюшной полости (УЗИ в динамике, КТ) представлены в работе Holm et al. [62]: из 876 больных с абдоминальной травмой диагностическая лапаротомия оказалась необходимой только у 49 больных. Причем, за 4-летний период число случаев применения УЗИ в динамике выросло в 5 раз (! - С.Г.). Чувствительность УЗИ составила 74,%, и оно входит в алгоритм обследования живота при закрытой травме. По мнению других авторов, чувствительность, специфичность и точность ультрасо-нографии для диагностики внутрибрюшного кровотечения составляют от 95 до 99% [2, 57, 58, 84 и др.]. Подробное знакомство с современной литературой позволило представить себе схему обследования больных с подозрением на закрытую травму живота так: у гемодинамически стабильных больных ведущим методом диагностики является КТ. У больных с нестабильной гемодинамикой на первый план выходят УЗИ и перитонеальный лаваж. Сообщения об их диагностической ценности достаточно противоречивы. Так, по мнению Chmatal и Charvat [79], данные, полученные при КТ, совпали с находками при лапаротомии или лапароскопии в 89%. КТ не выявила разрывы селезенки у 4 больных, а брыжейки - у 6 [64].В ряде исследований сравнивается диагностическая ценность КТ, УЗИ и лапароцен-теза. Так, в работе из университетского госпиталя в Окленде (Новая Зеландия) УЗИ «пропустило» 7 повреждений у 7 больных (из 25), притом все 3 повреждения кишки. По мнению авторов [83], точность УЗИ при повреждении почек составила 100%, при разрывах печени - 72%, селезенки - 69%, кишечника - 0%. Основным методом диагностики у гемодинамически стабильных больных считают КТ. Аналогичные данные о низкой эффективности УЗИ в случаях отсутствия гемо-перитонеума (разрывы кишечника) приводят Brown et al. [84] - из госпиталя Сан-Диего (США) на опыте лечения более 2,5 тыс. больных. Авторы рекомендуют применять дополнительно КТ во всех случаях, когда УЗИ показал отрицательные результаты, но есть клиника внутрибрюшных повреждений и даже тогда, когда УЗИ дало положительные результаты. Перитонеальный лаваж в этом госпитале применяется крайне редко. Интересные данные привели Buhne et al. [28]. У 105 больных с политравмой при подозрении на повреждение живота провели УЗИ и КТ. Оказалось, что в тех случаях, когда УЗИ показало отсутствие патологии, КТ выявила повреждения в 6,6% случаев, а при обнаружении патологии на УЗИ последующая КТ изменила план лечения в 41,4% случаев. Авторы настаивают на проведении КТ во всех тех случаях, когда ультрасонография дает положительный результат. Такие же рекомендации находим в ряде других работ [32 и др.]. Особенно трудна дифференциальная диагностика внутри- и забрюшинного кровотечения. Сотрудник нашей кафедры В.Э. Дубров в 1990 г. выполнил диссертационную работу на эту тему [1]. В основу ее было положено определение диагностической ценности динамического УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Были разработаны оригинальные методики одномерной эхографии, которые позволяли на основании величины разобщения между париетальными и висцеральными листками брюшины в латеральных каналах судить о наличии (отсутствии) свободной крови. Величина разобщения между листками в 4-5 мм соответствовала объему жидкости в 200 мл. При наличии забрюшинной гематомы на эхограмме опреде- лялось изменение толщины клетчатки, а сигнал становился однородным. Исследование проводилось в двух положениях больного: на спине и на боку и занимало не более 5-10 мин. Точность метода превышала 90% [20, 21]. Blow et al. [29] сравнивали диагностическую ценность лаважа и КТ в группе больных с политравмой, ЧМТ и повреждениями живота. В обеих группах не было пропущенных повреждений, но лапароцентез занимает гораздо меньше времени, он дешевле, а число диагностических лапаротомий одинаково. У таких больных, особенно в условиях гемодинамиче-ской нестабильности, авторы этой работы отдают предпочтение лапароцентезу. Имея большой опыт выполнения лапаро-центеза при подозрении на закрытую травму живота, хочу предостеречь от возможных ошибок. При наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, свидетельствующих о перенесенной ранее лапаротомий, необходимо либо использовать точки прокола вдали от расположения рубца (я предпочитал боковые верхние квадранты живота), либо отказаться от прокола из-за опасности ранения подпаянной к брюшине кишки. Второй вопрос касается лапароцентеза при переломах переднего полукольца таза. В таких случаях нередко гематома распространяется далеко вверх, и вы, выполняя пункцию в стандартной точке ниже пупка, можете получить темную жидкую кровь. Я располагаю собственным наблюдением, когда у больного с переломом костей таза такой ложно-положительный результат лапароцентеза привел к тактической ошибке - выполнению ненужной лапаротомий [21]. Уже при рассечении кожи была найдена огромная гематома в зоне разрыва прямых мышц, а после вскрытия брюшной полости никакой патологии не нашли. Поэтому при таком сочетании повреждений точка пункции живота также должна быть перенесена выше пупка или в боковые квадранты. В этой связи хочу сказать о недопустимости пункции брюшной полости иглой. Позволю себе привести довольно пространную цитату из монографии Г.Н. Цыбуляка [3]: «Наиболее простой представляется пункция длинной иглой (12-14 см) с аспирацией при помощи обыкновенного шприца... Проколыпроизводят последовательно в четырех квадрантах живота, начиная с левой подвздошной области... Если прокол в одной точке не дает результатов, то продолжают пункцию в остальных трех - в левом нижнем квадранте, а затем в правом нижнем, левом верхнем и в правом верхнем квадрантах живота» (с. 314). Почему считаю такую методику недопустимой? Во-первых, из-за возможности ранения органов брюшной полости, а во-вторых, в связи с тем, что практически никогда даже при значительном гемоперитонеуме не удается шприцем получить даже небольшое количество крови. Отнеситесь к этим рекомендациям серьезно, так как в противном случае возможны осложнения, в том числе и трагические. Мы, к сожалению, располагаем опытом ранений тонкой кишки у двух больных, приведших к развитию перитонита и к смерти. Характер этих ранений не оставил сомнений в том, что они были получены во время лапароцентеза. В обоих случаях манипуляцию производили молодые травматологи, но тщательное выполнение техники вмешательства позволит и вам избежать как ложных результатов, так и подобных осложнений. Работ, посвященных диагностической лапароскопии при подозрении на закрытую травму живота, с каждым годом становится все меньше. Так, Meyer et al. [59] произвели предварительную диагностическую лапароскопию у 37,7% больных, подвергшихся лапаротомии по поводу закрытой травмы, причем у 11 из 20 больных выполнялась только лапароскопическая операция. Это позволило уменьшить число диагностических лапарото-мий до 13,2%. Снижение интереса к лапароскопии в остром периоде травмы, видимо, связано с тем, что по информативности она не намного превосходит лапароцентез, в то же время, требуя специального оборудования, опыта у исследователя, пневмоперитонеума (который может быть крайне опасным, например, при разрыве диафрагмы). Содержание |