Знание механизма травмы помогает провести первичный осмотр целенаправленно. Если больной упал дома со стула и жалуется на боли в животе, то у вас есть и время для более тщательного и по­дробного осмотра и обследования, да и пси­хологически вы не ждете тяжелых поврежде­ний при таком механизме травмы. Хотя хорошо помню больного, которого мне при­шлось оперировать, - пожилой мужчина во

время игры с внуком ударился областью ле­вого подреберья об угол стола и был достав­лен к нам с клиникой разрыва селезенки и тя­желой кровопотерей. Только неотложная операция и реинфузия около 2 л крови поз­волили справиться с этой ситуацией.

Но если больной был сбит машиной или упал с 5-го этажа, гемодинамика его крайне неустойчива, а клинически не определяется наличие нестабильного перелома таза, то с большой долей вероятности можете предпо­лагать внутрибрюшную локализацию катаст­рофы.

При первичном осмотре больной должен быть полностью раздет! Если пострадавший в сознании, на ваш вопрос - где болит? - он может ответить адекватно и точно. Но даже и в этом случае необходимо подробно обсле­довать все тело: волосистую часть головы, шейный отдел позвоночника, область клю­чиц и их сочленений, реберный каркас (обра­щая особое внимание на выявление подкож­ной эмфиземы, отставания грудной клетки, наличие парадоксального дыхания, данные аускультации и т.д.), область таза с проведе­нием нагрузочных тестов и катетеризацией мочевого пузыря, конечности и суставы.

Теперь - живот. Я всегда обращал особое внимание на участие живота в дыхании. Это важный признак, и если вы просите больного «надуть» и «втянуть» живот и при этом пе­редняя брюшная стенка совершает полно­ценные экскурсии, то шансы, что вы найдете катастрофу в брюшной полости, минималь­ны. Тщательная поверхностная и глубокая пальпация поможет определить область ло­кальной (или разлитой) болезненности, за­щитное мышечное сопротивление, выявить положительные симптомы раздражения брюшины. При повреждениях полых органов уже при первичном осмотре часто определя­ются довольно резкая разлитая болезнен­ность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Одним из ве­дущих физикальных признаков внутрибрюшного кровотечения является симптом Кулленкампфа (наличие выраженных симптомов раздражения брюшины без ригидности пе­редней брюшной стенки).

Перкуссия менее информативна, особен­но при сочетанных переломах костей таза. В таких случаях невозможно уложить больного на бок для определения перемещения тупости, а в положении на спине укорочение перкуторного звука часто свидетельствует о наличии только забрюшинной гематомы.

Одним из наименее информативных кли­нических признаков (с моей точки зрения) яв­ляется угнетение перистальтики. Очень часто она отсутствует при ушибах передней брюш­ной стенки, при переломах таза с забрюшин­ной гематомой и выслушивается даже при разрывах паренхиматозных органов с мас­сивным внутрибрюшным кровотечением. От­сутствие перистальтики чаще встречается при повреждениях кишечника или брыжейки, но и в этих случаях это далеко не постоянный признак.

Данные о достоверности физического ис­следования живота могу показать на основе работы Schurink et al. [32]: 204 больных с изо­лированной и сочетанной тупой травмой жи­вота. Только одно физикальное исследова­ние вызвало подозрение у 45% больных без переломов ребер и у 84% - с их переломами. УЗИ выявило повреждения органов брюш­ной полости в 20%, а КТ - в 49% случаев. При переломах нижних (7-е-12-е) ребер такие по­вреждения были обнаружены у 67% боль­ных. Авторы настаивают на выполнении КТ при переломах ребер даже в случаях отрица­тельных результатов УЗИ. На мой взгляд, это очень важные данные!

При сопутствующей ЧМТ с нарушениями сознания диагностика внутрибрюшных по­вреждений еще более усложняется. Именно при таких сочетаниях повреждений произво­дится свыше 50% диагностических лапаротомий [61]. В таких ситуациях на первый план выходит выявление гемодинамической неста­бильности, и если систолическое АД опреде­ляется на уровне 80-70 мм, то уже на протяже­нии первых 10-15 мин необходимо провести УЗИ брюшной полости или (при невозможно­сти) выполнить лапароцентез. В нашей клини­ке, на протяжении всех лет работы в ней, мы не имели возможности произвести неотлож­ное ультрасонографическое исследование живота. Поэтому ведущим (и практически единственным) методом дополнительной ди­агностики повреждений органов брюшной по­лости оставался лапароцентез.