![]() |
Главная страница |
Первичный осмотр закрытой травмы животаЗнание механизма травмы помогает провести первичный осмотр целенаправленно. Если больной упал дома со стула и жалуется на боли в животе, то у вас есть и время для более тщательного и подробного осмотра и обследования, да и психологически вы не ждете тяжелых повреждений при таком механизме травмы. Хотя хорошо помню больного, которого мне пришлось оперировать, - пожилой мужчина во время игры с внуком ударился областью левого подреберья об угол стола и был доставлен к нам с клиникой разрыва селезенки и тяжелой кровопотерей. Только неотложная операция и реинфузия около 2 л крови позволили справиться с этой ситуацией. Но если больной был сбит машиной или упал с 5-го этажа, гемодинамика его крайне неустойчива, а клинически не определяется наличие нестабильного перелома таза, то с большой долей вероятности можете предполагать внутрибрюшную локализацию катастрофы. При первичном осмотре больной должен быть полностью раздет! Если пострадавший в сознании, на ваш вопрос - где болит? - он может ответить адекватно и точно. Но даже и в этом случае необходимо подробно обследовать все тело: волосистую часть головы, шейный отдел позвоночника, область ключиц и их сочленений, реберный каркас (обращая особое внимание на выявление подкожной эмфиземы, отставания грудной клетки, наличие парадоксального дыхания, данные аускультации и т.д.), область таза с проведением нагрузочных тестов и катетеризацией мочевого пузыря, конечности и суставы. Теперь - живот. Я всегда обращал особое внимание на участие живота в дыхании. Это важный признак, и если вы просите больного «надуть» и «втянуть» живот и при этом передняя брюшная стенка совершает полноценные экскурсии, то шансы, что вы найдете катастрофу в брюшной полости, минимальны. Тщательная поверхностная и глубокая пальпация поможет определить область локальной (или разлитой) болезненности, защитное мышечное сопротивление, выявить положительные симптомы раздражения брюшины. При повреждениях полых органов уже при первичном осмотре часто определяются довольно резкая разлитая болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Одним из ведущих физикальных признаков внутрибрюшного кровотечения является симптом Кулленкампфа (наличие выраженных симптомов раздражения брюшины без ригидности передней брюшной стенки). Перкуссия менее информативна, особенно при сочетанных переломах костей таза. В таких случаях невозможно уложить больного на бок для определения перемещения тупости, а в положении на спине укорочение перкуторного звука часто свидетельствует о наличии только забрюшинной гематомы. Одним из наименее информативных клинических признаков (с моей точки зрения) является угнетение перистальтики. Очень часто она отсутствует при ушибах передней брюшной стенки, при переломах таза с забрюшинной гематомой и выслушивается даже при разрывах паренхиматозных органов с массивным внутрибрюшным кровотечением. Отсутствие перистальтики чаще встречается при повреждениях кишечника или брыжейки, но и в этих случаях это далеко не постоянный признак. Данные о достоверности физического исследования живота могу показать на основе работы Schurink et al. [32]: 204 больных с изолированной и сочетанной тупой травмой живота. Только одно физикальное исследование вызвало подозрение у 45% больных без переломов ребер и у 84% - с их переломами. УЗИ выявило повреждения органов брюшной полости в 20%, а КТ - в 49% случаев. При переломах нижних (7-е-12-е) ребер такие повреждения были обнаружены у 67% больных. Авторы настаивают на выполнении КТ при переломах ребер даже в случаях отрицательных результатов УЗИ. На мой взгляд, это очень важные данные! При сопутствующей ЧМТ с нарушениями сознания диагностика внутрибрюшных повреждений еще более усложняется. Именно при таких сочетаниях повреждений производится свыше 50% диагностических лапаротомий [61]. В таких ситуациях на первый план выходит выявление гемодинамической нестабильности, и если систолическое АД определяется на уровне 80-70 мм, то уже на протяжении первых 10-15 мин необходимо провести УЗИ брюшной полости или (при невозможности) выполнить лапароцентез. В нашей клинике, на протяжении всех лет работы в ней, мы не имели возможности произвести неотложное ультрасонографическое исследование живота. Поэтому ведущим (и практически единственным) методом дополнительной диагностики повреждений органов брюшной полости оставался лапароцентез. Содержание |