При отсутствии данных за повреждение органов живота при левосторонних разрывах отдаю предпочте­ние торакотомному разрезу. При разрывах правого купола в обоих наших наблюдениях также производили торакотомию. Положе­ние больного на здоровом боку, рука уложе­на на подставку. Как правило, производили переднебоковую торакотомию в 6-е межре-берье с пересечением парастерналыных ре­берных хрящей.

При левосторонней локализации повреж­дений характер разрывов был типичным: он располагался от боковой поверхности грудной клетки, не доходя на 2-3 см до пищеводного отверстия, и имел размеры около 10-12 см. В двух случаях в зону разрыва был вовлечен перикард. Только в пяти наблюдениях отсут­ствовало смещение органов живота в плев­ральную полость. В остальных случаях в пле­вральной полости обнаруживали желудок, поперечноободочную и сигмовидную кишки, петли тонкой кишки, селезенку, большой сальник. В двух наблюдениях были обнару­жены разрывы смещенной в плевральную полость селезенки, и она была удалена (один раз через тот же разрез, второй — через по­следующую лапаротомию). Других повреж­дений органов, выпавших в плевральную по­лость, мы не видели.

В одном из наблюдений я встретился с ос­ложнением, о котором никаких сообщений в обширной литературе, посвященной этой проблеме, не нашел. Речь идет о гангрене же­лудка, ущемленного в разрыве диафрагмы. Приведу это наблюдение по памяти.

Больной около 40-45 лет в состоянии опья­нения упал с балкона 4-го этажа и был госпи­тализирован в одну из больниц Московской области. У него диагностированы ЧМТ, пере­лом переднего полукольца таза, компресси­онный перелом поясничного позвонка, пя­точной кости. На 3-й день он был переведен в нашу клинику в связи с подозрением на внутричерепную гематому. Состояние оста­валось очень тяжелым. Внутричерепная ге­матома была исключена. Обращали на себя внимание вздутие живота, умеренные симп­томы раздражения брюшины. На рентгено­грамме груди — смещение желудка в левую плевральную полость.

В этот же день я его оперировал: при торакотомии найден разрыв левого купола с плот­ным ущемлением в нем желудка и поперечно-ободочной кишки. Стенка желудка была темного цвета с массой кровоизлияний. Киш­ка выглядела жизнеспособной. Для освобож­дения смещенных органов пришлось допол­нительно рассечь диафрагму в поперечном направлении. Через зонд желудок был наполнен жидкостью, и не было обнаружено ее пропотевания через стенку желудка. Я погру­зил вызывающий сомнение в жизнеспособно­сти участок и наложил два ряда серо-сероз­ных швов. Дренаж — в плевральную полость и желудок с постоянной аспирацией застойной жидкости. Состояние продолжало ухудшать­ся, развился перитонит, и больной умер. При вскрытии была выявлена гангрена ущемлен­ной части желудка с перфорациями в не­скольких местах, разлитой перитонит.

Вероятно, описанное осложнение следует отнести к казуистическим, но о такой воз­можности следует помнить и при установ­ленном диагнозе не откладывать операцию без убедительных оснований.

Бурное развитие эндоскопической хирур­гии в последние годы во многом изменило подходы и к разрывам диафрагмы. Приведу краткий обзор литературы, показывающий возможности торакоскопии и лапароскопии при разрывах диафрагмы.

Paci et al. [78] произвели торакоскопию у 7 больных с разрывами левого купола диа­фрагмы, при этом у четверых из них удалось погрузить выпавшие органы в брюшную по­лость, а сам разрыв зашить через торакоскоп. Для исключения повреждений органов брюшной полости после восстановления це­лости диафрагмы была произведена диагно­стическая лапароскопия.

Abolhoda et al. [129] сообщили, что видео­торакоскопия оказалась успешной в 75% слу­чаев разрывов диафрагмы и свернувшегося гемоторакса. Торакотомия потребовалась только у 4 из 16 больных. Sato и Kosaka [151] привели наблюдение разрыва правого купо­ла диафрагмы у 57-летней больной после ДТП. На основании данных рентгенологиче­ского исследования и компьютерной томо­графии было заподозрено повреждение диа­фрагмы, а точный диагноз установлен на МРТ. По мнению авторов, торакоскопия пока­зана для выбора хирургического доступа.

Отличные результаты после восстановле­ния 6 левосторонних и одного правосторонне­го разрыва диафрагмы путем лапароскопии получили Cougard et al. [156]. Операция произ­водилась в сроки от 6 ч до 15 дней после трав­мы в положении на боку с применением швов из нерассасывающихся нитей. Продолжительность операции не превышала 2 ч. Аналогич­ное наблюдение у 70-летней женщины после ДТП привели и Smith et al. [165].

Lomanto et al. [110] описали клиническое наблюдение с применением тораколапаро-скопии при левостороннем разрыве диафраг­мы. Диагноз установлен по данным КТ. Затем выполнена торакоскопия, при которой под­твержден разрыв левого купола длиной 10 см с выпадением в плевральную полость желуд­ка, селезенки и сальника. Разрыв был зашит. Дополнительно произведена контрольная ла­пароскопия, при которой повреждений орга­нов брюшной полости не было выявлено.

Cieslinski et al. [98] подчеркивают исключи­тельную роль торакоскопии для диагности­ки разрывов диафрагмы у 8 больных. Рентге­нологическое, ультразвуковое исследования и КТ выявили эти повреждения только у трех больных, а у остальных пяти диагноз был по­ставлен при торакоскопии, которую они на­звали «безопасным и точным методом».

Можно только позавидовать больным, ко­торые на себе испытали возможности со­временных методов диагностики и лечения разрывов диафрагмы. Для отечественного травматолога и хирурга пока такие операции остаются несбыточной мечтой, но надо быть оптимистом, и, может быть, завтра (или по­слезавтра,) мы увидим, прочитаем, услышим, что подобные вмешательства проводятся и у нас. А пока приведу вам два собственных клинических наблюдения, где использова­лись пока еще традиционные методы диагно­стики и лечения разрывов диафрагмы.

Больная Н., 39 лет, получила травму 04.02.96 г. при столкновении двух автомобилей (нахо­дилась за рулем машины). Состояние при по­ступлении очень тяжелое, травматический шок. При обследовании обнаружен открытый винтообразный оскольчатыи перелом костей правой голени (рис. 7.14), клиника ушиба грудной клетки.

Одышка до 38/мин. Аускультативно слева дыхание резко ослаблено. На обзорной рент­генограмме груди обнаружены газовый пу­зырь желудка в левой плевральной полости, резкое смещение средостения в здоровую сторону (рис. 7.15).
Больная была переведена на ИВЛ через интубационную трубку, проводился ком-

плекс противошоковых мероприятий, обез­болено место перелома голени, наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. Че­рез 4 ч после поступления на фоне доста­точной компенсации, под общим обезболи­ванием больная оперирована одноэтапно последовательно. Произведена левосторон­няя переднебоковая торакотомия в 6-м меж­реберье, при которой был найден разрыв левого купола диафрагмы длиной около 12 см со смещением в полость плевры желуд­ка и разорванной селезенки. Спленэктомия. Разрыв диафрагмы был зашит двухэтажны­ми швами.

Затем произведена ПХО раны голени и на­ложен аппарат Илизарова (рис. 7.16). Гладкий послеоперационный период. Была выписана на 19-й день после травмы. Больная — жи­тельница другого города, и результаты лече­ния перелома голени неизвестны.

Следующее наблюдение касается право­стороннего разрыва диафрагмы.

Больной Б., 52 лет, упал со строительных ле­сов. При обследовании обнаружены перелом 6-8-го ребер справа, диафизарный перелом левого плеча. На рентгенограмме грудной клетки — гомогенное затемнение до нижнего угла лопатки — гемоторакс? (Снимки, к сожале­нию, утеряны.) При плевральной пункции по­лучено около 50 мл темной жидкой крови. На повторных снимках груди интенсивность за­темнения не изменилась, создавалось впечат­ление о наличии двойного контура правого купола диафрагмы. Я его оперировал через 6 ч после поступления в связи с подозрением на разрыв правого купола диафрагмы. Право­сторонняя торакотомия в 6-м межреберье.

В плевральной полости — смещенная пра­вая доля печени, плотно фиксированная в разрыве купола. На ее диафрагмальной по­верхности участок разрыва паренхимы дли­ной около 6 см, глубиной до 1,5 см. Разрыв за­шит П-образными швами. Разрыв диафрагмы несколько расширен в сторону боковой по­верхности груди, и печень освобождена.

К месту ее разрыва подведен сальник и фиксиро­ван швами. Следов крови в брюшной полости нет (контроль осуществлялся тупферами). Надпеченочно установлен дренаж, выведен­ный через контрапертуру. Разрыв диафрагмы зашит двухэтажными швами. В плевральной полости оставлен контрольный дренаж.

Послеоперационный период тяжелый. Па­рез кишечника. Перенес правостороннюю пневмонию. Через 18 дней произведен за­крытый остеосинтез плеча интрамедулляр-ным стержнем (рис. 7.17). Медленное выздо­ровление.