При осмотре могут определяться отставание левой половины грудной клетки при дыха­нии, болезненность при пальпации области левого подреберья и там же — мышечная «за­щита», т. е. напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный «френикус»-симптом (иррадиация боли в область левого надплечья). При перкуссии грудной клетки в ряде случаев удается определить ко­робочный звук (выпадение желудка в плев­ральную полость).

В одном из наших наблюдений особую на­стороженность вызвал кровоподтек в облас­ти левого подреберья, который заставил прицельно обследовать больного на пред­мет возможности разрыва левого купола ди­афрагмы.

Во многих статьях и руководствах по хи­рургии описывается как объективный признак острой диафрагмальной грыжи выслушива­ние перистальтических шумов в плевральной полости. Этот признак очень часто «обманы­вает» исследователя! Я неоднократно выслу­шивал такие шумы при пневмотораксе без по­вреждения диафрагмы и не слышал их при ее разрыве. Глоток воды при проглатывании мо­жет еще более усиливать обманчивое впечат­ление о расположении желудка чуть ли не под ключицей. Еще раз подчеркиваю, что ориенти­роваться на него не стоит.

Крайне важно дифференцировать разрыв диафрагмы с пневмо- и гемотораксом, тем более, что при последующем рентгенологи­ческом исследовании определяется некото­рое затемнение задненижних легочных по­лей. Необходимо стремиться обойтись без диагностической пункции плевральной поло­сти, чтобы предотвратить возможность пунк­ции желудка, хотя она сама по себе не приво­дит к серьезным осложнениям. Хорошо помню случай, когда мне домой ночью по­звонил дежурный врач и попросил совета в связи с тем, что при пункции плевральной полости в связи с подозрением на гемото­ракс была получена темная ароматическая жидкость — она оказалась портвейном «777».

Во многих случаях уже первичная обзор­ная рентгенограмма груди может дать ис­черпывающую информацию и показать на­личие газового пузыря желудка в брюшной полости (рис. 7.12). Несколько раз мне дово­дилось видеть гаустры в полости плевры при смещении в плевральную полость попе­речно-ободочной кишки. Другими косвенны­ми рентгенологическими признаками лево­стороннего разрыва служат асимметрия в расположении куполов диафрагмы, отсутст­вие подвижности левого купола.

Значительно облегчает рентгенологиче­скую диагностику предварительная установка желудочного зонда. При смещении желудка деформированный зонд проще увидеть на снимке. Малейшие подозрения при «чтении» рентгенограммы диктуют необходимость вы­полнения рентгенограммы с барием. Мы все­гда производили ее на торакоскопе рентге­новского аппарата с опущенным головным концом. При удовлетворительном состоянии больных бариевая смесь дается через рот, в остальных случаях — через зонд. Это простой и точный метод определения смещения же­лудка в плевральную полость (рис. 7.13).

Диагностика разрыва правого купола на­много сложнее, так как затемнение нижних отделов плевральной полости за счет смеще­ния печени вверх обычно принимается за ге­моторакс. Такая ошибка влечет за собой по­казания к пункции плевральной полости с возможностью ранения печени иглой. Не за­бывайте, что если, например, больной упал с большой высоты и у него ни при клиниче­ском осмотре, ни при рентгенологическом исследовании не удалось выявить переломов ребер, то с большой степенью вероятности имеющееся затемнение на рентгенограмме не гемоторакс, а смещенная печень. В какой-то степени может помочь снимок грудной клетки в боковой проекции. Но даже и на пря­мой рентгенограмме вы можете определить два ведущих рентгенологических признака правостороннего разрыва: смещение право­го купола вверх на 6 и более сантиметров и как бы двойной контур купола диафрагмы. Конечно, если есть возможность выполнения видеоторакоскопии, то диагноз будет уста­новлен тут же. Но и без торакоскопии посто­янная настороженность в отношении воз­можности разрыва правого купола при

тупойтравме поможет установить правильный ди­агноз.

Итак, в основе раннего диагноза разрыва диафрагмы лежит врачебная насторожен­ность и еще раз настороженность!

В тех случаях, когда состояние больного очень тяжелое и, с вашей точки зрения, обус­ловлено внутрибрюшным кровотечением, то главная и неотложная задача его исключить или подтвердить. Поэтому уже через 15-20 мин после поступления на фоне противошоковой и реанимационной терапии мы производили ла-пароцентез. Последний улавливает даже не­большие количества крови в брюшной полости (150-200 мл), а так как при любом разрыве диа­фрагмы происходит незначительное кровоте­чение из зоны разрыва, то вы получите (в зави­симости от места расположения катетера) или кровь или окрашивание кровью введенной жидкости. В такой ситуации лапаротомия прак­тически неизбежна, и при ее выполнении ваша задача (или задача вызванного хирурга) не пропустить разрыв диафрагмы в момент об­следования брюшной полости. О правилах та­кого обследования скажу несколько позже.

При производстве лапароцентеза могут быть получены и очень важные доказатель­ства разрыва диафрагмы. Так, у двух наших больных в момент производства лапароцен­теза для исключения внутрибрюшной пато­логии был получен воздух. Клиника разрыва кишки отсутствовала, воздух был без запаха, транссудата по катетеру не получили. Эта на­ходка позволила заподозрить пневмоторакс и разрыв левого купола диафрагмы. Диагноз был подтвержден при торакотомии. Поэтому свободный газ в брюшной полости без перитонеальной симптоматики должен крайне на­сторожить исследователя в отношении воз­можности таких сочетаний повреждений.

Когда же оперировать больного с разры­вом диафрагмы? Если диагноз установлен до операции, то операцию вполне можно отло­жить на несколько часов до полной компенса­ции нарушенных функций. Если диагноза при поступлении нет, то чаще операция произво­дится относительно поздно (на следующий день и позже), когда утром на врачебной кон­ференции ее ведущий или старшие травмато­логи указывают дежурному врачу на те кли­нические и рентгенологические признаки, на которых он не сконцентрировал свое внимание. Поэтому еще раз — настороженность в от­ношении возможности такого повреждения, особенно при падениях с большой высоты!