В сравнении с други­ми внутриплевральными повреждениями,

сопутствующими ЗТГ (травма сердца и аор­ты, бронхов и трахеи, пищевода), поврежде­ния диафрагмы встречаются значительно ча­ще-от 1,78 до 6,5%. [101, 118, 120, 164 и др.]. Так, по данным Adegboye et al. [114], из 1778 больных с ЗТГ разрывы диафрагмы были вы­явлены у 160 больных (6,5%). Причиной травмы в 48,8% послужили ДТП. Левый ку­пол повреждался в 86,9% случаев, двусто­ронних разрывов не наблюдали. Предопера­ционный диагноз был установлен только в 49,1% случаев и неотложно оперированы 71% больных. Предпочитали торакотомный доступ. 30 больных умерли или во время опе­рации, или сразу после нее (смертность -34,5%). «Рутинная рентгенография груди (по мнению авторов. — С. Г.) остается ведущим скринингтестом при разрывах диафрагмы».

Данные, приведенные Radenovski и Zlatarski [51], должны привлечь ваше внима­ние в отношении прицельного обследования больных, упавших с высоты. Из 3018 больных с травмой груди и живота разрывы диафраг­мы были найдены у 151, причем их причиной у 80 стала кататравма, а у 71 — ДТП.

Shan et al. [35] к 1995 г. собрали в англо­язычной литературе 980 случаев поврежде­ний диафрагмы; в 75% случаев они на­блюдались при закрытой травме груди. Преобладали мужчины в соотношении 4:1. В 68,5% случаев наблюдалась левосторон­няя локализация, а в 1,5% — двусторонняя. Переломы ребер диагностировались у 43,9% больных, а у 37,6% — обнаруживались сочетанные разрывы селезенки. Дооперационный диагноз был установлен в 43,5% случаев, у 41,3% — при выполнении диагностической лапаротомии или при аутопсии. В 14,6% — диагноз был поздним. 89% больных имели разнообразные повреждения органов брюшной полости, и именно этим объясня­ется факт предпочтения лапаротомного хи­рургического доступа. В остальных случаях и при поздней диагностике отдавали пред­почтение торакотомии.

Patselas и Gallagher [33] привели 4 на­блюдения позднего выявления (от 17 дней до 10 лет) разрывов диафрагмы в группе из 13 больных. Причиной травмы в 69% случаев являлось ДТП. Левосторонняя локализация разрывов — в 77%, в остальных 23% — право­сторонняя локализация. В 31% случаев дооперации диагноз не был установлен, и по­вреждение выявлялось при лапаротомии, произведенной по другим показаниям. Авто­ры подчеркивают особые трудности выявле­ния правосторонних разрывов из-за наличия клиники, сходной с гемотораксом при травме груди.

Многие другие специалисты также подчер­кивают трудности своевременной диагности­ки таких повреждений при закрытой травме [90, 91, 95, 98, 101, 103, 116, 126 и др.]. В этом отношении показательна работа Grassi et al. (126). Авторы наблюдали 24 больных с по­вреждениями диафрагмы (18 из них были от закрытой травмы). Рентгенологическое иссле­дование (без дополнительного контрастиро­вания желудка) в 5% не обнаружило никакой патологии, было «неспецифичным» в 32%, «намекающим» в 37% и диагностическим — в 26% случаев. Почему-то авторы всего два раза применили контрастирование желудка бари­ем, хотя в обоих своих наблюдениях именно этот метод исследования способствовал свое­временной предоперационной диагностике. УЗИ дало точный диагноз в 80%. КТ оказалось «неспецифичной» в 19%, «намекающей» в 38% и точной в 43% случаев. Авторы считают, что в качестве первого этапа диагностики должны применяться рентгенография груд­ной клетки и УЗИ. Гастрография, по их мне­нию, более показана при застарелых разры­вах. КТ, давшая худшие результаты для диагностики разрыва диафрагмы, может дать неоценимую информацию в отношении дру­гих повреждений груди и живота.

По данным Hoang et al. [116], в первые дни после травмы не диагностируются 73 левосто­ронних и 72 правосторонних разрывов диа­фрагмы. По их мнению, целесообразна такая последовательность диагностических иссле­дований: рентгенография — КТ — МРТ. Авторы считают, что правосторонние разрывы встре­чаются гораздо чаще, чем предполагалось ранее, и в большинстве случаев требуют тора-котомного доступа. Аналогичную последова­тельность диагностических действий выстра­ивают и Shanmuganathan et al. [103].

По мнению Picoulis et al. [102], в основе ранней диагностики закрытых разрывов диа­фрагмы лежат рентгенологическое исследо­вание грудной клетки и врачебная насторо­женность. Первичный снимок грудной клетки

привел к точному диагнозу у 16 из 18 боль­ных (89%). О том, что для диагностики лево­стороннего разрыва диафрагмы во многих случаях удается ограничиться рентгеновским исследованием, сообщали и другие авторы [33, 101, 118, 120 и др.].

Но, несмотря на современные диагности­ческие возможности, все занимающиеся этой проблемой специалисты отмечают, что почти в 30-40% случаев диагноз устанавливается поздно. Рекордную задержку с диагнозом на 28 лет я нашел в работе Reber et al. [91], а во многих случаях (особенно при тяжелых сочетанных травмах) диагноз ставится при аутоп­сии. Так, Adegboye et al. [114] сообщили, что из 53 больных с разрывами диафрагмы у 19 — диагноз был поставлен только после смерти.

Мне удалось найти редчайшее наблюде­ние правостороннего разрыва с энтеротораксом (в правую плевральную полость выпала толстая кишка). Диагноз был установлен че­рез 10 лет после травмы, и хирурги [50] про­извели пластику диафрагмы сеткой из проле-на через торако-, френо-люмботомический доступ.

Приведу часть нашего клинического ма­териала при закрытой травме. За последние 25 лет работы мы наблюдали разрывы диа­фрагмы у 43 больных. Левосторонние разры­вы были отмечены у 41, двусторонних — не было. Причиной травмы у 12 больных (27,9%) явилась кататравма, остальные — пострадали при ДТП. Все пострадавшие имели различ­ные сочетанные и множественные костные повреждения. Различная по тяжести ЧМТ ди­агностирована у 30 больных, переломы кос­тей таза — у 17, различные сочетания перело­мов костей конечностей — у 27 больных. 37 больных были доставлены в клинику в со­стоянии травматического шока, а двое — пе­реведены в нашу клинику из других больниц Москвы и области.

Предоперационный диагноз был установ­лен у 30 пострадавших. У 10 — разрыв диа­фрагмы был выявлен при выполнении диаг­ностической лапаротомии и у троих — при аутопсии. Смертность составила 20,9% (9 из 43 больных). Основной причиной смерти по­служили тяжелая ЧМТ и крайне тяжелая со-четанная травма. 7 из 9 умерли в первые сут­ки после травмы, что является еще одним доказательством тяжести травм. Так как мы не могли использовать такие методы диагностики, как КТ, МРТ, УЗИ (в те годы), то в основу диагностики были положе­ны клиническое и рентгенологическое иссле­дования.