Главная страница






 

Повреждения средостения

Из органов средостения наиболее часто повреждаются бронхи, реже трахея, еще реже пищевод, аорта и сердце. О диагностике и лечении разрывов бронхов мы говорили с вами в разде­ле «Напряженный пневмоторакс», а о травме сердца — во время обсуждения особенностей лечения переломов грудины.

Разрыв трахеи обычно происходит на 2,5 см выше карины. Я уже рассказывал вам, что и разрыв главного бронха происходит на 2,5 см ниже карины. Какие-то злосчастные эти 5 см внутриплеврального участка трахеи. Я на­блюдал острые разрывы всего у двух боль­ных: один располагался на шее и (блестящий травматолог и умница), И. З. Шмидт сшил разрыв и наложил нижнюю трахеостомию — больной поправился; а у второго — разрыв на 2/3 диаметра трахеи был обнаружен уже при вскрытии.

Классическими признаками травмы тра­хеи являются распространенная подкожная эмфизема на лице и шее, осиплость голоса. На КТ — пневмо- и гемомедиастинум. Очень интересный клинический симптом эмфизе­мы средостения описали Patten et al. [97]: у 39 больных был обнаружен воздух под ко­жей в области одного или двух грудинно-ключичных сочленений. Я, к сожалению, ви­димо, не проводил внимательного осмотра этих областей, и потому не заметил этот симптом.

Существует описание т. н. «Маклинэффекта», когда при травматическом разрыве альвеол воздух распространяется по брон-хососудистым футлярам и скапливается в интерстиции средостения. Для его выявления прибегают к КТ, бронхо- и эзофагоскопии [113].

Asaoka et al. [93] описали одно наблюде­ние с разрывом трахеи и пищевода (49-лет­ний мужчина упал на мотоцикле). Сразу при поступлении была произведена КТ, которая обнаружила воздух в средостении (подкож­ной эмфиземы не было!). В левую плев­ральную полость был установлен дренаж, из которого постоянно выделялся воздух. Больного беспокоил постоянный продуктив­ный кашель, особенно когда он пил воду. На 5-й день (! — С. Г.) повторили КТ и нашли трахеопищеводный свищ. При бронхоэзофаго-скопии был подтвержден диагноз разрыва трахеи и пищевода. Оперирован: шов разры­ва мембранозной части трахеи + пластика лоскутом из перикарда и послойный шов пе­редней стенки пищевода + пластика мышечным лоскутом из 5-го межреберья + гастростомия. Последовало выздоровление. Обрати­те внимание на позднюю диагностику этих повреждений в современной, прекрасно ос­нащенной клинике.

Kunisch — Норре et al. [155] располагают опытом лечения таких разрывов у 10 боль­ных. У всех диагноз был установлен на КТ, но подозрение возникло из-за эмфиземы средо­стения (у 7) и продолжающегося пневмото­ракса, несмотря на функционирующий дре­наж. Таким образом, несмотря на крайнюю редкость разрыва трахеи, врачебная насто­роженность может помочь заподозрить ло­кализацию повреждения и своевременно призвать на помощь специалистов.

Огромная литература посвящена разры­вам аорты [25, 26, 34, 44, 45, 46, 47, 48, 71, 105 и др.]. Мы в своей клинике также наблюдали нескольких больных. Основным диагности­ческим признаком было расширение тени средостения на рентгенограмме (рис. 7.11). Другие клинические признаки — аортальная регургитация, разница пульса на сонных ар­териях, аускультативный шум над аортой и другие — малоинформативны.

Обычно грудная аорта при тупой травме разрывается кольцевидно — тотчас ниже от-хождения подключичной артерии. Если раз­рыв захватывает все слои аортальной стенки, то происходит быстрая смерть. Но нередко в зону разрыва попадают только intima и media, a adventicia удерживается, и такие больные доставляются в наши больницы. Из­редка встречаются и внутриперикардиальные неполные разрывы аорты. Частота разрывов аорты при расширении тени средостения со­ставляет 44,4% [71].

По данным Symbas et al. [26], из 20 боль­ных с разрывами аорты, расширение тени средостения отмечено у 14. Авторы делают вывод о том, что нормальная ширина средо­стения не исключает разрыва грудной аорты при закрытой травме. О большом прогрессе современной хирургии можно судить и по ра­боте DelRossi et al. [44]: у 27 больных был ди­агностирован разрыв грудной аорты. В 83% случаев, помимо восстановления аорты, бы­ли произведены в один этап другие большие операции (в том числе и остеосинтез перело­мов). В 75% случаев аорту восстанавливали методом «венозной заплаты», предварительное шунтирование оказалось необходимым 20% больных. Только трое умерли от поли­травмы и сепсиса.

Существует мнение, что операцию на аорте лучше отложить на 2-3 дня и произво­дить ее в спокойных «плановых» условиях [45]. Огромный опыт (45 подобных опера­ций) у Jamieson et al. [46]. В 98,3% помимо разрыва аорты имела место разнообразная сочетанная травма. Хирургическая смерт­ность составила всего 6,7%. Основные при­чины смерти — гиповолемия, аноксия мозга после остановки сердца и сепсис. 82% боль­ных выжили после ранней диагностики и оперативного восстановления аорты, по данным Cernaiani et al. [43].

Очень интересные данные приводят Ruchat et al. [132]. Они оперировали 26 боль­ных с травматическими разрывами аорты, причем у последних 4 больных был приме­нен эндоваскулярный стент. Необходимый размер стента определяли по КТ. Все опера­ции прошли без осложнений (без параплегии и без миграций стентов). Авторы уверены, что в ближайшее время этот метод (при усло­вии нормальной аортальной стенки) будет методом выбора.

Основной метод диагностики разрывов грудной аорты — аортография, которая пока­зана всем больным с расширением тени сре­достения после закрытой травмы груди. По мнению Erpenbach et al. [48], диагностическая ценность КТ при разрывах аорты не превы­шает 40%, в то время как аортография опре­деляет характер и локализацию разрыва в 100% случаев. О диагностической ценностиэхокардиографии при подозрении на разрыв аорты сообщили Bourgeois et al. [49].

Таким образом, современные возможнос­ти сердечно-сосудистой хирургии позволя­ют рассчитывать на спасение большинства больных с неполными разрывами грудного отдела аорты в результате закрытой травмы груди, и ваша задача — заподозрить это по­вреждение и провести в остром периоде травмы все мероприятия, направленные на поддержание гемодинамики и кровообраще­ния. Не забывайте, что оперативное вмеша­тельство может быть отложено не только на несколько часов, но и на несколько суток. Приведу одно из наших наблюдений.



Больной 50 лет, получил «рулевую» травму при столкновении автомобилей. При обсле­довании были выявлены тяжелая травма гру­ди с множественным двусторонним перело­мом ребер, двусторонний пневмогемоторакс, перелом правого плеча, нетяжелая ЧМТ. На обзорной рентгенограмме груди — резкое рас­ширение тени средостения. Обе плевральные полости были дренированы, осуществлялась инфузионная терапия. Через 3 ч повторили рентгенограмму-расширение тени средосте­ния увеличилось на 1 см.

Я произвел больному пункцию перикарда по Ларрею и получил по игле кровь. Было од­номоментно аспирировано около 250 мл кро­ви, игла оставлена в полости перикарда, и в течение ночи удалено еще 600 мл крови. Из-за опасения нарушить положение иглы я так и просидел рядом с больным, постоянно лик­видируя гемоперикард. Возможно, все же произошло смещение иглы, и уже утром вы­деление крови прекратилось.

Мы отвезли больного в институт сердеч­но-сосудистой хирургии (он находился на одной территории с больницей), где была произведена аортография и подтвержден диагноз внутриперикардиального разрыва аорты. Очень демонстративная «картинка» аортографии у меня не сохранилась. Боль­ному была предложена операция, от кото­рой он отказался. Мне стало известно, что он умер от разрыва посттравматической аневризмы через 2 года.


Содержание