Частота развития гемоторакса при закры­той травме грудной клетки, по данным многих авторов, составляет около 20-25%, хотя Г. Н. Цыбуляк [3], приводя данные Rutherford, сообщает о 72% с летальностью 50%. Такая высокая летальность может быть объяснена не столько тяжестью самого кровотечения, сколько наличием тяжелых сочетанных травм. В подавляющем большинстве случаев при закрытой травме груди гемоторакс соче­тается с пневмотораксом. В таких случаях их причиной являются разрывы легочной парен­химы. Разрыв легкого может происходить от прямого повреждения отломком сломанного ребра (я несколько раз при выполнении торакотомии наблюдал такие ранения), а может происходить при резком быстром сдавлении груди в условиях закрытой голосовой щели. Если такое сдавление пролонгировано по вре­мени, то может развиться травматическая ас­фиксия (синдром Пертеса).

В его патогенезе важную роль играет рез­кий подъем внутрилегочного давления, ко­торый может приводить к обратному току крови в венах верхней половины туловища из-за отсутствия в этих венах системы кла­панной защиты. Травматическая асфиксия проявляется в отеке лица, век, подкожной эмфиземе, массе точечных кровоизлияний в кожу лица, шеи, груди, под конъюнктивы глаз. На вскрытии погибших от травматиче­ской асфиксии мне приходилось видеть та­кие петехиальные кровоизлияния и в веществе мозга (в том числе в мозжечке, вароли-евом мосту) на фоне резко выраженного оте­ка мозгового вещества.

Но следует признать, что чаще причиной гемоторакса является кровотечение из меж­реберных сосудов при множественных пере­ломах ребер. Такое кровотечение может до­стигать очень больших объемов (2-2,5 л) и обусловливать картину не только геморраги­ческого шока или острой гиповолемии, но и сдавления легкого и органов средостения.

Гемоторакс подразделяется на малый (кровь локализуется только в костодиафрагмальном синусе), средний (скопление крови до нижнего угла лопатки) и большой (или то­тальный). Кроме того, выделяется еще и свернувшийся гемоторакс. Но мне кажется необходимым в эту классификацию доба­вить еще две наиважнейших характеристи­ки: продолжающееся или спонтанно остано­вившееся кровотечение. Это крайне важно потому, что именно от этого будет зависеть хирургическая тактика: при остановившемся среднем гемотораксе необходимо эвакуиро­вать кровь, добиться расправления легкого и оставить в полости контролирующий дре­наж. При продолжающемся кровотечении — показана операция.

Кровь, попадая в полости, выстланные эндотелием, быстро сворачивается, а затем «разворачивается» (дефибринированная кровь) и находится в полостях в жидком со­стоянии. Если она почему-то не «разверну­лась», то формируется свернувшийся гемо­торакс. Он представляет собой огромный сверток крови, иногда полностью заполня­ющий всю плевральную полость. Совсем недавно такой гемоторакс служил показа­нием к ранней торакотомии.

На этом принципе построена хорошо из­вестная хирургам и травматологам проба Ру-вилуа-Грегуара. Смысл ее заключается в том, что если полученная при пункции (или дре­нировании) кровь в почкообразном лотке не сворачивается и остается жидкой, то это при­знак завершившегося внутриплеврального кровотечения. Кроме того, можно опреде­лить и гемоглобин в удаленной крови, и если он мало отличается от гемоглобина крови (артериальной или венозной), то это может помочь в диагностике продолжающегося кровотечения (рис. 7.9). Диагностика гемоторакса до самого по­следнего времени строилась на данных кли­нического и рентгенологического исследова­ний. Отставание половины грудной клетки при дыхании, данные аускультации и перкус­сии, горизонтальный или косой уровень жид­кости на рентгенограмме должны помочь в установлении правильного диагноза (рис. 7.9). Но при сочетании гемоторакса с пневмото­раксом часто выраженная подкожная эмфи­зема крайне затрудняет физикальное иссле­дование, и приходится ориентироваться, в основном, на данные рентгенографии. Воз­можно, не каждый из вас знает, что если на обзорной рентгенограмме в положении лежа определяется даже незначительное затемне­ние легочного поля, то это может свидетель­ствовать о наличии в плевральной полости не менее 1 л крови.

Данные рентгенологического исследова­ния нередко также бывают малоинформа­тивны из-за плохого качества снимков (ма­ломощные палатные аппараты, плохая пленка, невозможность задержки дыхания, двигательное возбуждение и т.д.). Поэтому очень важное значение придаем рентгено­графии грудной клетки в динамике и при по­дозрении на внутриплевральные поврежде­ния производим снимки каждые 3-4 часа. Очень хорошо об этом писал Г. Н. Цыбуляк [3]: «Всякое улучшение, ухудшение или от­сутствие динамических изменений приобре­тает смысл диагностического критерия и влияет на формирование показаний к неот­ложному вмешательству» (с. 262).

М. К. Щербатенко и В. Н. Евдокимов [8] со­общили, что более точная рентгенологиче­ская диагностика внутриплевральных по­вреждений была получена при производстве снимка в момент активного вдоха (метод Финкельштейна — Шейманидзе). Автору не полагается себя цитировать, но думаю, что читатель меня простит за небольшую цитату из выступления [9] на городской научно-практической конференции в Институте им. Н. В. Склифосовского, посвященной диагнос­тике и лечению закрытой травмы груди в 1999 г.:

«Рентгенограммы, выполненные в усло­виях реанимационного зала палатными ма­ломощными аппаратами, часто отличаются крайне низкой информативностью. Кроме того, даже на относительно качественных рентгенограммах мелкие внутрилегочные кровоизлияния не выявляются. Не удается дифференцировать очаги гемоаспирации, дольковые ателектазы от участков затемне­ния из-за кровоизлияний в паренхиму. Реко­мендованный М. К. Щербатенко с соавт. ме­тод рентгенографии в момент активного вдоха, на наш взгляд, существенными пре­имуществами не обладает и во многих слу­чаях невыполним» (с. 15).

Большинство зарубежных специалистов при подозрении на травму органов средосте­ния, диафрагмы, легкого, бронхов применя­ют КТ в динамике или МРТ [47, 103, 105, 111, 112, 116, 119, 121, 126, 132 и др.]

Так, по данным Omert (111), в тех случаях, когда рентгенологическое исследование об­наруживало патологию в плевральной поло­сти, КТ дала дополнительную информацию в 69% случаев, а при отрицательных результа­тах R-графии — в 39% наблюдений. По мне­нию Rieger et al. [121], КТ сократила время об­следования больных с закрытой травмой груди на 50%. Rowan et al. [142] нашли, что точность диагностики пневмоторакса при применении КТ достигла 100% (27 больных), в то время как рентгенография оказалась ин­формативной только в 36% случаев.

КТ входит, согласно инсбрукскому алго­ритму, в комплекс обследования всех боль­ных с закрытой травмой груди и должна применяться сразу после стабилизации со­стояния сердечно-сосудистой системы [121]. Применение КТ для диагностики ушиба лег­ких и ARDS описывают Voggenreiter et al. [100]. Для определения степени плотностилегких применяли планиметрические изме­рения по данным КТ. Эти данные легли в ос­нову показаний к лечению таких больных ис­кусственной вентиляцией в положении на животе. КТ, по данным зарубежной литерату­ры, находит все более широкое применение. Так, по данным Voggenreiter et al. [100], венти­ляция больных с закрытой травмой груди и ARDS в положении на животе значительно улучшили газообмен у 22 больных. Авторы проверяли сатурацию и производили КТ до и после переворачивания (в этом положении больные проводили по 8 ч) и подтвердили преимущества такой методики.

Trupka et al. [37] провели сравнительное исследование диагностической ценности рентгенологического исследования и ком­пьютерной томографии при закрытой травме груди. Оказалось, что идентичные результа­ты были выявлены только у 14 из 67 больных. У остальных полученные при КТ данные поз­волили изменить намеченный план лечения (сформулировать показания к ИВЛ, к пункции перикарда и дренированию плевры, к стаби­лизации сломанного каркаса, к торакотомии и т.д.).

Постоянно расширяется сфера примене­ния и ультрасонографии, причем благодаря совершенствованию аппаратуры она начина­ет использоваться в тех областях, где ранее не применялась. Так, В. В. Зайцев с соавт. [10] применили ультразвуковую диагностику у 112 больных с закрытой травмой груди для обнаружения жидкости в плевральной поло­сти и контроля в процессе лечения. Авторы использовали сканер «Aloka-500» с конвексным датчиком 3,5 МГц. Важно отметить, что пункцию и удаление крови также производи­ли под контролем УЗИ. При сравнении ин­формативности рентгенологического и ульт­развукового исследования в этой группе больных были подтверждены высокая эффек­тивность и большая мобильность ультрасоно­графии. По мнению авторов — это высокочув­ствительный и доступный метод диагностики при лечении осложненных травм грудной клетки.

В самое последнее время во многих зару­бежных клиниках (да и в нескольких самых крупных и специализированных в России) все шире применяется для диагностики и лечения внутриплевральных повреждений видеоторакоскопия. Приведу вам данные из работ ряда авторов последних лет.

Paci et al. [78] выполнили видеоторакоско­пию у 36 больных. Показаниями к ней счита­ли: продолжающееся кровотечение, рецидив пневмоторакса, разрывы диафрагмы, свер­нувшийся гемоторакс. Авторы продемонст­рировали прекрасные результаты: у всех 8 больных с продолжающимся поступлением воздуха из разорванного легкого удалось герметизировать участок разрыва и ликвиди­ровать пневмоторакс, у всех 6 больных с про­должающимся внутриплевральным кровоте­чением удалось достичь гемостаза (в том числе и при кровотечении из межреберных артерий), у всех 20 больных без торакотомии был эвакуирован свернувшийся гемоторакс. Вот такие результаты были получены в отде­ле хирургии госпиталя Реджо Эмилиа, Санта Мариа Нуова.

Lang-Landunsci et al. [128] на основании опыта применения 42 торакоскопии к пере­численным выше показаниям добавляют еще хилоторакс и эмпиему плевры. Из этих 42 больных торакотомия оказалась необхо­димой только у 10 (24%). Авторы считают в показанных случаях этот метод «идеальным» и не рекомендуют его только при поврежде­нии сердца и крупных сосудов. Особые пре­имущества видеоторакоскопия, по мнению Abolhoda et al. [129], имеет при свернувшем­ся гемотораксе и разрывах диафрагмы. Един­ственное требование — гемодинамическая стабильность больных.

Vaccarili и Lococo [158] считают метод ви­деоторакоскопии идеальным для лечения свернувшегося гемоторакса. В обоих своих наблюдениях авторы добились предвари­тельной фрагментации и эвакуации крови пу­тем ирригации-аспирации через торакоскоп. В то же время остановить кровотечение при гемотораксе удалось только у 5 из 9 больных, у остальных — потребовалась торакотомия.

Внедрение видеоторакоскопии еще более ограничило показания к торакотомии при за­крытой травме груди. В доказательство при­веду некоторые данные из работы Mineo et al. [153]. Авторы сравнили две группы больных: до и после внедрения в практику видеотора­коскопии. До внедрения из 189 больных с тя­желой закрытой травмой груди торакотомия была применена у 38 больных, причем в 21%случаев серьезных травм органов плевраль­ной полости и средостения не оказалось. По­сле начала применения этого метода в клини­ке наблюдались 908 аналогичных больных и у 36 из них произвели видеоторакоскопию с восстановлением герметичности легкого (5), диафрагмы (5), эвакуацией свернувшегося ге­моторакса (4), при перикардите (3), при эмпи­еме плевры (2). Торакотомия понадобилась только у 9 больных и у всех из них были обна­ружены тяжелые повреждения.

Невозможно переоценить возможности видеоторакоскопии при проникающих ране­ниях груди, но так как это не входит в задачи нашей лекции, останавливаться на этом не будем.

Итак, видеоторакоскопия является не только прекрасным диагностическим, но и лечебным методом при закрытой травме гру­ди и органов плевральной полости.

Но давайте реально оценим возможности современной российской больницы в отно­шении диагностики и лечения таких боль­ных, и вы согласитесь с автором в том, что еще на протяжении многих лет ведущим ме­тодом диагностики останутся рентгенологи­ческое исследование и данные, полученные от дренирования плевральной полости. Тем более, что полноценное дренирование обес­печивает неосложненное течение в подавля­ющем большинстве случаев закрытой трав­мы груди. Подтверждает эту точку зрения краткая цитата из работы Segers et al. [108]: «Для большинства больных с закрытой трав­мой грудной клетки необходимо ограничи­ваться дренажом плевральной полости».

В связи с этим давайте поговорим о требо­ваниях к установке дренажа (дренажей) при пневмотораксе и гемотораксе. Дренирование плевральной полости оказывается необходи­мым в 42% случаев закрытой травмы грудной клетки [75]. В последнее время отмечается тенденция установки дренажей более широ­кого диаметра. В настоящее время существу­ет общепринятая «французская» шкала диа­метров дренажей. Согласно этой шкале применяются внутриплевральные дренажи от 3 до 34 French: от 1 до 11,3 мм (3 Fr = 1 мм). Для дренирования напряженного пневмото­ракса устанавливается передний дренаж во 2-е межреберье диаметром 24-28 Fr (24 Fr = 8 mm). При пневмотораксе оптимальное место

установки такого же по диаметру дренажа в 5-е межреберье по передней подмышечной линии. При гемотораксе дренаж более широ­кого диаметра (32-34 Fr) вводится в 5-е меж­реберье по заднеподмышечной или лопаточ­ной линии.

При пневмогемотораксе необходимо уста­навливать два дренажа: один передний диа­метром 24-28 Fr и один задний диаметром 32-34 Fr. При хилотораксе — широкий дренаж с постоянной аспирацией хилезной жидкости [67]. Мы также уже многие годы не применя­ем установку дренажа при пневмотораксе во второе межреберье по среднеключичной ли­нии. Это связано как с близостью места вве­дения с трахеостомической канюлей, так и с более частыми смещениями и выпадениями дренажной трубки.

И. А. Шарипов [11] в 1982 г. разработал и внедрил в практику Института им. Н. В. Скли-фосовского метод клапанной торакостомии, в основу которого положено действие лепест­кового клапана односторонней проводимос­ти. Принцип его действия заключается в том, что кровь и воздух из области повышенного внутриплеврального давления через лепе­стковый клапан выходят наружу (область меньшего давления). При возникновении противодавления в фазе вдох-выдох лепест­ки клапана смыкаются, и обратного поступ­ления воздуха в плевральную полость не происходит. И так до тех пор, пока давление двух сред не сравняется, что проявляется в полном расправлении легкого на стороне по­вреждения. Это устройство было применено более чем у 5000 больных с закрытой трав­мой груди. Я видел его в работе и надо при­знать несомненные достоинства этого про­стого и эффективного метода дренирования плевральной полости.

Необходимо отметить, что дренирование плевральной полости нередко сопровожда­ется различными осложнениями. Так, по дан­ным Jones et al. [134], из 167 больных с дре­нированной плевральной полостью у 30 — подкожная эмфизема была связана с непра­вильной установкой дренажа. В таких случа­ях необходима максимально ранняя переста­новка дренажа. Nahum et al. [135] описали случай паралича диафрагмы от травмы диафрагмального нерва кончиком катетера у ре­бенка 3,5 лет. На МРТ была обнаружена гематома в области диафрагмального нерва, и ав­торы настаивают на требовании, чтобы кон­чик дренажа находился не ближе чем в 2 см от позвоночника.

О 25% осложнений при дренировании плевральной полости сообщает Deneuville [146], причем в 27% случаев речь шла о не­адекватном дренировании, а в 7% — о ятрогенной травме легкого. Уже 30% осложнений, вплоть до случая эмпиемы плевры, находит Bailey [154]. Разрыв легкого при введении плеврального дренажа, выявленный при КТ, описали Yuncu et al. [157]. Wirbel и Mutschler [95] ошиблись при установке дренажа в пра­вую плевральную полость, приняв смещен­ную вверх печень при разрыве правого купо­ла диафрагмы за гемоторакс. Диагноз был установлен по данным КТ, а дренаж оказался в паренхиме печени.

Могу только предполагать, что установка дренажа под контролем видеоторакоскопии сведет такие осложнения к минимуму.



Для введения дренажа я всегда рассекал кожу на участке около 1,5 см, пальцем вмес­те с корнцангом расслаивал мышцы до меж­реберного промежутка. Под контролем паль­ца тупым прямым корнцангом перфорировал межреберные мышцы и вводил дренаж (с несколькими боковыми перфорациями) на глу­бину не более 3 см. Покажу эту методику на очень хорошем рис. 7.10 из монографии Г. Н. Цыбуляка [3]. На дренажную трубку зара­нее надевали кольцо из резины шириной около 1 см и за него фиксировали двумя шва­ми к коже. При пневмотораксе эвакуация воз­духа может производиться пассивно (через ((пальчиковый» клапан) или активно, путем присоединения к любому вакууму.



Любое дренирование плевры требует профилактического назначения антибиоти­ков? В нашей клинике все больные с тяже­лой травмой груди получают антибиотики вне зависимости от того, дренирована или нет плевральная полость. Правильность та­кой тактики подтверждают и данные лите­ратуры. Gonzalez и Holevar [94] разделили 139 больных на две группы: в первой груп­пе больные от установки дренажа до его удаления каждые 8 ч получали внутривенно по 1 г цефазолина, а во второй — плацебо. В первой группе (71 больной) инфекции, связанной с дренированием, не было, во второй (68 больных) — у двух больных раз­вилась эмпиема плевры.

Удалось найти и противоположную точку зрения. Так, по мнению Mandal et al. [87], эм­пиема плевры осложнила течение закрытой травмы у 87 из 890 больных; авторы работы не рекомендуют профилактику антибиотика­ми «любого дренирования» из-за «редкости развития эмпиемы плевры». Возможно, что из-за такого отказа от профилактического на­значения антибиотиков авторы и располага­ют самым большим клиническим опытом ле­чения этого грозного осложнения.

Теперь представьте себе больного, у кото­рого из дренажа, установленного в 5-6-е меж-реберье по заднеподмышечной линии, на протяжении 3-4 ч выделилось около 1 л кро­ви. Кровь, эвакуированная из плевры, свора­чивается, НЬ в ней 92 г/л (гемоглобин крови 94 г/л). За этот период проводится активная терапия, включающая инфузии жидкостей в две вены, уже перелито 500,0 эритроцитар-ной массы, 1л плазмы. Что делать дальше?

Клиника свидетельствует о продолжаю­щемся внутриплевральном кровотечении. Ко­нечно, в клинике, оснащенной современной торакоскопическои техникой, больному будет произведена видеоторакоскопия, плевраль-ная полость будет осушена, найден источник кровотечения и осуществлен гемостаз.

В на­ших условиях больному с продолжающимся внутриплевральным кровотечением показа­на срочная торакотомия.

Итак, сформулиро­валось второе показание к торакотомии при закрытой травме грудной клетки. Какое коли­чество потерянной крови считается показани­ем к операции? Большинство специалистов сходятся во мнении, что оно составляет от 200 до 300 мл/ч [92, 96, 109 и др.].

По мнению Matsumoto et al. [92], смерт­ность при неотложной торакотомии по по­воду закрытых повреждений достигает 43,7% случаев. При кровотечении со скоро­стью 300 мл/ч прогноз, как пишут авторы, плохой, «но быстрая торакотомия может сни­зить смертность и при таком кровотечении». По данным Grove et al. [107], в ER медицин­ской школы в Дайтоне, штат Огайо, США, бы­ли доставлены 2490 больных с разнообраз­ной травмой груди. Неотложная торакотомия потребовалась у 41 из них (причем, при за­крытой травме — только 19 больным). 15 из них успели «дойти» до операционной, а опе­рацию перенесли только 5, но в течение первых 9 дней и они все умерли. Авторы считают, что часто операция выполняется с неоправданной задержкой.

На основании личного опыта с таким за­ключением полностью согласен, но очень часто хирурга сдерживает эфемерная воз­можность спонтанного гемостаза, и он при­ступает к операции уже при резком обес­кровливании. По данным Karmy-Jones et al. [73], основанным на опыте 36 неотложных торакотомии при тупой травме, время с мо­мента поступления до операции составило 4,5 ± 9,0 ч, а количество излившейся крови 2200+ 1235 мл.

Не забывайте, что самостоятельная оста­новка внутриплеврального кровотечения происходит (если происходит!) в течение первого часа, и если кровотечение продол­жается, то ожидание резко снижает шансы больного на спасение. В то же время недопу­стимо расширять показания к торакотомии при закрытой травме. По данным последних лет, она производится не чаще, чем в 1,3-14% закрытой травмы груди [30, 56, 75, 108, 162, 163 и др.], причем отмечается отчетливая тенденция к уменьшению этого числа за счет

более широкого применения диагностиче­ской и лечебной торакоскопии.

Совсем недавно показанием к торакото­мии являлся и свернувшийся гемоторакс. Это достаточно редкое осложнение я наблюдал всего у 10 больных. Клиника его довольно проста: резкое отставание половины грудной клетки при дыхании, тупой бедренный звук при перкуссии (в случае отсутствия подкож­ной эмфиземы), резкое ослабление проводи­мости дыхательных шумов при аускульта-ции. На рентгенограмме груди — гомогенное затемнение. При плевральной пункции эва­куировать кровь не удается, иногда в просве­те иглы — свернувшаяся темная кровь. Тем не менее, диагноз свернувшегося гемоторакса часто устанавливается относительно поздно.

Так, Ermolov et al. [147] наблюдали 102 боль­ных со свернувшимся гемотораксом (из них 70 — после закрытой травмы). В 72% случаев диагноз был поздним. Авторы рекомендуют такую тактику: при раннем выявлении пока­зана фибринолитическая терапия (стрептаза) или видеоторакоскопия. При поздней диа­гностике — торакотомия с плеврэктомией и декортикацией легкого. Я уже сообщал о пре­красных результатах лечения свернувшегося гемоторакса при помощи видеоторакоскопии с предварительной фрагментацией и иррига­цией-аспирацией кровяного свертка [78, 128, 158 и др.].

По данным Г. Н. Цыбуляка [3], сейчас ут­вердилась консервативная тактика лечения свернувшегося гемоторакса на протяжении 1 мес с момента травмы с обязательным вну­триплевральным введением таких фибрино-литических препаратов, как стрептаза, стрептокиназа, террилитин. Торакотомия предпринимается только по истечении этого срока. Такой сугубо консервативный подход к лечению свернувшегося гемоторакса может привести к гангрене легкого с необходимос­тью проведения калечащей операции пневмонэктомии в сочетании с плеврэктомией и декортикацией. Видимо, автор не имел воз­можности использования видеоторакоско­пии в раннем периоде травмы, так как совре­менные возможности позволяют рано освободить плевральную полость без широ­кой торакотомии и добиться расправления легкого. Но если таких возможностей нет, то­ракотомия должна быть произведена до развития тяжелых осложнений — в течение 1-1,5 недель после травмы.

К категории крайне редких осложнений тупой травмы груди следует отнести и хилоторакс. Так, случай напряженного хилоторакса у 29-летнего мужчины после закрытой травмы в результате ДТП описали Cham­berlain и Ratnatunga [106]. Консервативное лечение оказалось безуспешным, и потре­бовалась перевязка грудного лимфатичес­кого протока. О двух случаях хилоторакса, излеченного дренированием с активной ас­пирацией, сообщили Bergaminelli et al. [67]. Казуистический случай двустороннего хило­торакса описали McCormick и Henderson [66]. Разрыв протока произошел на уровне Th 5 позвонка, и авторы отметили спонтанное за­живление места разрыва без оперативного вмешательства. О возможности консерватив­ного лечения хилоторакса сообщали и дру­гие специалисты [67 и др.].

За все годы работы мне пришлось ви­деть только одного больного с хилотораксом вследствие закрытой травмы груди. Ему была произведена лимфография, и в тече­ние нескольких дней проводилась активная аспирация изливавшейся лимфы через дре­наж в 5-е межреберье. Затем больной был переведен в торакальное отделение другой московской больницы, и дальнейшая его судьба мне неизвестна.

Основную опасность при хилотораксе представляют огромные потери белка, кото­рые не всегда удается корригировать даже введением больших количеств белковых за­менителей. Вторая опасность заключается в длительном сдавлении легкого, которое про­исходит за счет истечения лимфы, а позже спадение легкого удерживается за счет фиб-роторакса. Показания к операции возникают только при длительном (свыше 3-4 недель) истечении лимфы и прогрессирующем исто­щении больного. В таких случаях производит­ся правосторонняя торакотомия с перевязкой грудного протока. Для его визуализации применяется введение растительной краски в 12-перстную кишку через зонд.