Теперь перейдем к диагностике и лечению внутриплевральных повреждений, сопутст­вующих множественным переломам ребер. Начнем с пневмоторакса.

Он отмечается в подавляющем большин­стве случаев тяжелой закрытой травмы груди и может быть отграниченным, компенсиро­ванным, нарастающим и напряженным. По­следний требует принятия самых неотлож­ных действий. Пожалуй, в хирургии нет более цейтнотных ситуаций, чем напряжен­ный пневмоторакс. Клиника его бывает на­столько яркой, что диагноз устанавливается с первого взгляда. Цианоз, одышка свыше 40-50 в минуту, поверхностное дыхание с учас­тием вспомогательных мышц, резкое двига­тельное возбуждение (больной не может лежать, постоянно пытается сесть или даже встать), резкая и быстро нарастающая под­кожная эмфизема, признаки экстраперикар-диальной тампонады сердца — вот основные клинические признаки этого грозного ослож­нения (рис. 7.8).

Ваша задача в течение первых минут пе­ревести такой пневмоторакс в открытый. Для этого первоначально могут быть ис­пользованы иглы Дюфо или более длинные иглы широкого диаметра, которые устанав­ливаются во втором межреберье. По иглам (иногда с шипением) выходит воздух, и очень быстро (на глазах) наступает улучше­ние состояния: уменьшаются одышка и циа­ноз, спадают напряженные шейные вены, больной успокаивается, снижается выра­женная артериальная гипертензия. Больной говорит: «Спасибо, доктор! Я ожил». И хотя до выздоровления еще очень далеко, но время вы выиграли и дальше уже в операци­онной производите полноценное дрениро­вание плевральной полости широкопросветной дренажной трубкой.

Причиной такого пневмоторакса могут быть как разрывы только легочной паренхи­мы, так и повреждения бронхов различного диаметра с образованием клапана (этот кла­пан позволяет воздуху входить в плевраль­ную полость при вдохе и не позволяет выхо­дить при выдохе). С каждым вдохом воздух накапливается, сжимает легкое, а затем и средостение (крупные вены, сердце), смещая его в противоположную сторону, вплоть до экстраперикардиальной тампонады. Возни­кает ситуация, когда больной с каждым вдо­хом себя «душит». Нарастание одышки уже не в состоянии компенсировать тяжелую ги­поксию, и быстро наступает смерть. При клапанном механизме разрыва легко­го в подавляющем большинстве случаев пра­вильная установка дренажа обеспечит пол­ную эвакуацию поступающего в плевральную полость воздуха и неосложненное заживле­ние места разрыва. Обычно, через 3-4 дня воздух перестает выделяться, рентгенограм­ма подтверждает расправление легкого, и дренаж может быть удален. В крайне редких случаях наступает рецидив, и может потребо­ваться повторное дренирование.

При разрывах крупных бронхов ситуация может быть иной. Через 20-30 мин после «драматического» улучшения состояния, свя­занного с первичным дренированием плев­ральной полости, вновь наступает ухудше­ние состояния с усилением одышки и цианоза, с нарастанием подкожной эмфизе­мы в области лица и шеи, осиплостью голоса (последние два клинических признака свиде­тельствуют об эмфиземе средостения), набу­ханием шейных вен, с кровотечением из тра­хеи, на рентгенограмме тотальный или субтотальный ателектаз легкого (рис. 7.8).

Что делать в подобной ситуации? Чаще ее удается разрешить установкой еще одного (или даже двух) дренажей, в ряде случаев с периодической активной аспирацией возду­ха. Отсутствие длительного эффекта от до­полнительного дренирования должно заста­вить подозревать разрывы трахеи, главного или долевых бронхов. В таких случаях необ­ходима неотложная диагностическая брон-. хоскопия, которая должна уточнить диагноз и обосновать показания к торакотомии.

Итак, сформулировано первое показание к торакотомии при закрытой травме грудной клетки — продолжающийся пневмоторакс, который не удается разрешить с помощью полноценного дренирования плевральной полости.

Разрывы крупных бронхов и трахеи встре­чаются очень редко — от 0,5 до 0,7% тупой травмы грудной клетки [89]. Несмотря на описанную выше клинику и постоянное по­ступление воздуха по дренажам, диагноз разрыва бронхов, по данным Chen et al. [119], в 81% случаев устанавливался относительно поздно. По мнению этих авторов, главное в диагнозе — данные бронхоскопии. Все боль­ные [31] были оперированы, и у 26 из них был наложен анастомоз бронха конец в конец.

Четырем пострадавшим потребовалась пнев-монэктомия, и один умер во время операции. У всех выживших получены отличные и хоро­шие результаты. Аналогичные результаты приводят и другие авторы [34, 47, 52, 99, 105, 123, 136, 144, 148 и др.].

Еще раз подчеркиваю, что ведущим мето­дом диагностики разрывов трахеи и бронхов является ранняя бронхоскопия. Рентгеноло­гическое исследование и даже КТ нередко не в состоянии уточнить причину постоянного выделения воздуха по дренажу. Так, Shang et al. [144] наблюдали 36 больных с разрывами бронхов. Рентгенологический диагноз был поставлен только у 9, а у троих больных уточ­нить локализацию повреждения не удалось и при помощи КТ. Kunisch-Hoppe et al. [155] опи­сали 10 больных с разрывами трахеи при ту­пой травме. Подозрение на разрыв трахеи возникало при наличии пневмомедиастинума с подкожной эмфиземой на шее и посто­янного пневмоторакса, несмотря на дрени­рование плевральной полости. КТ выявила дополнительные повреждения: ателектаз (5), ушиб легкого (4), разрыв легкого (2), гемото­ракс (2), гемомедиастинум (4), но сам разрыв трахеи только у одного из 10. Авторы еще раз подчеркивают необходимость врачебной настороженности и важность своевременной бронхоскопии.

По данным Lopez Espadas et al. [70], при разрывах бронхов смертность достигает 30%. Почти в 80% случаев речь идет о разры­ве бронха в 2,5 см от карины. Показания к операции, по мнению авторов, возникают только при разрыве бронха более чем на 73 и в случаях невозможности ликвидации пнев­моторакса дренажами.

Считаю необходимым сказать несколько слов еще об одном важном, на мой взгляд, обстоятельстве. Речь пойдет об опасности перевода больных с закрытой травмой гру­ди и пневмотораксом на ИВЛ (или проведе­ние наркоза) без предварительного дрени­рования плевральной полости. Это может привести к быстрому развитию напряженно­го пневмоторакса и смерти больного. Поэто­му необходимо неукоснительно соблюдать следующий принцип:

если у больного выяв­ляется даже ограниченный или компенсиро­ванный пневмоторакс, который на опреде­ленном этапе лечения не нуждается вдренировании плевры, перед переводом на ИВЛ (или перед интубацией трахеи для осу­ществления наркоза с управляемым дыха­нием) необходимо произвести профилакти­ческое дренирование плевральной полости.

Мой личный опыт оперативного лечения разрывов крупных бронхов не велик: у пяти больных была произведена пневмонэктомия и у одного — лобэктомия. Возможностей диагностической бронхоскопии в те годы мы еще не имели. Основным показанием к операции являлись постоянное поступление большого количества воздуха из плевраль­ной полости, эмфизема средостения и не­возможность герметизации дыхательного контура аппарата ИВЛ.